作者：范國富范馨鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局

醫(yī)保作為向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的第三方，同時(shí)承擔(dān)著籌資者和購買者的雙重角色。除了確保醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的基本醫(yī)療需求外，還要具備通過支付杠桿，激勵(lì)約束醫(yī)療行為以及控制醫(yī)療費(fèi)用增長的功能。本文試圖在醫(yī)保支付管理體系中引入“按效果付費(fèi)”理念，通過梳理“按效果付費(fèi)”內(nèi)涵及其對于醫(yī)保付費(fèi)的應(yīng)用價(jià)值，探討其在醫(yī)?；鹬Ц豆芾碇械膶?shí)現(xiàn)路徑，分析在醫(yī)保付費(fèi)管理中可能面臨的困難，為“按效果付費(fèi)”理念在醫(yī)保支付管理中的運(yùn)用提供理論依據(jù)。

隨著我國人口老齡化趨勢加劇、醫(yī)療需求快速釋放，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨收支平衡壓力。如何在保障醫(yī)療服務(wù)可及性和公平性的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)基金平穩(wěn)、可持續(xù)發(fā)展，在現(xiàn)有的支付管理體系下，創(chuàng)新醫(yī)保付費(fèi)手段，提高支付的精準(zhǔn)度，是擺在我們面前的重要課題。

“按效果付費(fèi)”的內(nèi)涵與應(yīng)用價(jià)值

“效果營銷”，是近年來比較盛行的商品廣告和營銷的模式，即廣告主不是按照廣告投放時(shí)間來付費(fèi)，而是按照廣告投放后帶來的實(shí)際效果，即根據(jù)實(shí)際用戶或量化的潛在客戶數(shù)量來付費(fèi)，是一種典型的“按效果付費(fèi)”的方式。將“按效果付費(fèi)”引入醫(yī)?；鹬Ц豆芾碇?，探索醫(yī)保“按醫(yī)療服務(wù)績效付費(fèi)”“按藥品療效付費(fèi)”，是一個(gè)創(chuàng)新性的課題。無論是“績效”還是“療效”，歸結(jié)起來就是“效果”，即某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)、治療手段或某種藥品，對患者疾病治療、身體康復(fù)所達(dá)到的效果。醫(yī)保“按效果付費(fèi)”，是一種基于價(jià)值的醫(yī)保付費(fèi)管理機(jī)制，對提高醫(yī)保付費(fèi)的精準(zhǔn)度與合理性具有一定的現(xiàn)實(shí)意義和應(yīng)用價(jià)值。

既有的醫(yī)保付費(fèi)形式，往往注重醫(yī)療行為事實(shí)有無產(chǎn)生，醫(yī)療行為事實(shí)產(chǎn)生，即付費(fèi)。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是由不同的支付方式所設(shè)定的指標(biāo)區(qū)間，而沒有將醫(yī)療行為產(chǎn)生效果納入付費(fèi)的評估范圍。引入“按效果付費(fèi)”，實(shí)行“按醫(yī)療服務(wù)績效付費(fèi)”和“按藥品療效付費(fèi)”應(yīng)用價(jià)值在于：

經(jīng)濟(jì)價(jià)值

醫(yī)保部門承擔(dān)著醫(yī)?；鹌胶膺\(yùn)行的責(zé)任，因此在考量付費(fèi)方式時(shí)，必然首先關(guān)注醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)性。影響醫(yī)療費(fèi)用（用“G”表示）的變量主要有兩個(gè)：一是單元費(fèi)用（用“p”表示），二是服務(wù)量（用“t”表示）。其表達(dá)式為：G＝p·t（見圖1）。

“按效果付費(fèi)”對于醫(yī)保付費(fèi)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值在于：一是對疾病治療全過程的醫(yī)保付費(fèi)評估。“按效果付費(fèi)”注重對醫(yī)療服務(wù)、治療手段或藥品治療全過程的經(jīng)濟(jì)分析與評估，不僅僅局限于對疾病治療過程中的一個(gè)或數(shù)個(gè)局部環(huán)節(jié)的經(jīng)濟(jì)分析。二是對疾病治療全周期的醫(yī)保付費(fèi)考評。“按效果付費(fèi)”注重對疾病治療全周期的跟蹤與考核、評價(jià)，并非限于對疾病治療一個(gè)療程或階段性的費(fèi)用與效果評價(jià)，有利于壓縮治療周期，合理提供醫(yī)療服務(wù)量。三是對疾病治療全費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)性分析。“按效果付費(fèi)”注重疾病治療全費(fèi)用的衡量。新的醫(yī)療服務(wù)、治療手段或藥品與可替代的既有項(xiàng)目和藥品相比，在治療全周期所使用的醫(yī)療總費(fèi)用與疾病治療實(shí)際效果的“效費(fèi)比”是否提高。即使單元費(fèi)用有所增加，而總費(fèi)用卻相對減少、療效更好，則表明是高效的、“經(jīng)濟(jì)”的。

管理價(jià)值

在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式中，無論是醫(yī)保經(jīng)辦部門還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，管理的核心目標(biāo)之一就是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。“按效果付費(fèi)”作為精細(xì)化管理的一種手段，在優(yōu)化醫(yī)療資源配置方式，提高基金使用效率等方面發(fā)揮著重要作用。“按效果付費(fèi)”無疑是醫(yī)保部門實(shí)施精準(zhǔn)化、精細(xì)化醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)保基金支付管理的一個(gè)有效手段。其管理價(jià)值在于：一是醫(yī)保付費(fèi)管理更精準(zhǔn)。“按效果付費(fèi)”，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效和部分藥品療效作為付費(fèi)的重要考量因素，基于實(shí)際治療效果評判服務(wù)價(jià)值，一方面可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者為中心，重視疾病治療效果；另一方面，相對客觀的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以使醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用的支付“靶點(diǎn)”更明確、更精準(zhǔn)。二是醫(yī)保付費(fèi)實(shí)現(xiàn)由過程管理向結(jié)果管理的轉(zhuǎn)變。“按效果付費(fèi)”更為注重醫(yī)療服務(wù)、治療手段和藥品治療產(chǎn)生的結(jié)果，根據(jù)效果實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)，改變了現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)管理中偏重于醫(yī)療過程的把控，使得醫(yī)保付費(fèi)管理既注重過程，又注重結(jié)果。三是醫(yī)保付費(fèi)管理更具效率?，F(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)方式，不管醫(yī)療服務(wù)和藥品治療是否有效，只要發(fā)生醫(yī)療事實(shí)，一般均按規(guī)則予以付費(fèi)。而“按效果付費(fèi)”，則更注重基金使用效益，對有效的醫(yī)療服務(wù)或藥品治療，則按規(guī)則付費(fèi)，無效的則不予付費(fèi)或降低付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

社會價(jià)值

在整個(gè)“三醫(yī)聯(lián)動”體系中，醫(yī)保通過實(shí)施“按效果付費(fèi)”，能夠更好地發(fā)揮基金支付的導(dǎo)向功能，促進(jìn)醫(yī)、患、保三方目標(biāo)價(jià)值的趨同，從而體現(xiàn)了較好的醫(yī)保付費(fèi)管理的社會價(jià)值。一是集中體現(xiàn)了以病人為中心的付費(fèi)管理理念。“按效果付費(fèi)”，將醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保付費(fèi)的契合點(diǎn)，集中到病人這一中心點(diǎn)上，以病人的疾病治療、康復(fù)及其體驗(yàn)為核心，有利于使病人享受更具價(jià)值、更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二是能夠更好地促進(jìn)與維護(hù)健康。“按效果付費(fèi)”是基于療效和醫(yī)療服務(wù)績效的付費(fèi)管理模式，其核心就在于維護(hù)與促進(jìn)病人健康。三是有利于支持與推動醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)藥研發(fā)創(chuàng)新。“按效果付費(fèi)”在較多地用于醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目和創(chuàng)新藥推廣使用過程中，通過協(xié)議、合約形式，實(shí)行醫(yī)保單獨(dú)付費(fèi)管理，有利于推動和促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目與創(chuàng)新藥的研發(fā)與推廣。

“按效果付費(fèi)”的實(shí)現(xiàn)路徑

應(yīng)當(dāng)說，與“按人頭付費(fèi)”“按病種付費(fèi)”“按床日付費(fèi)”等支付方式相比，“按效果付費(fèi)”并不是一種完全意義上的醫(yī)保支付方式，而是一種基于價(jià)值的醫(yī)保付費(fèi)效果的評價(jià)應(yīng)用，是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效益的考核評價(jià)。這種對“效果”的考核評價(jià)貫穿于醫(yī)?；痤A(yù)算、結(jié)算、決算等支付管理全過程。

建立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，

將“按效果付費(fèi)”納入醫(yī)保預(yù)算管理

預(yù)算是基金管理的基本制度。醫(yī)?；疬\(yùn)行的基本原則就是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，因此醫(yī)保支付必須強(qiáng)化對醫(yī)療費(fèi)用總量及其增幅的“總量管理”，對醫(yī)保基金收、支、余各環(huán)節(jié)均須實(shí)行以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)的預(yù)算管理制度。然而，在預(yù)算管理中，醫(yī)保部門往往偏重于醫(yī)保基金和費(fèi)用指標(biāo)的預(yù)算安排。將“按效果付費(fèi)”的概念引入醫(yī)保預(yù)算管理，就是意味著把醫(yī)保付費(fèi)過程中的結(jié)果管理關(guān)口前移，在預(yù)算環(huán)節(jié)就設(shè)定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的“效果”指標(biāo)，從醫(yī)?；鹬Ц兜脑搭^把控醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

為此，需要建立便于醫(yī)保支付“效果”管理與控制的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，一般有單元性指標(biāo)、服務(wù)性指標(biāo)、增長性指標(biāo)、周期性指標(biāo)和體驗(yàn)式指標(biāo)五個(gè)質(zhì)量管理指標(biāo)。單元性指標(biāo)，主要是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)及其費(fèi)用單元，設(shè)定質(zhì)量控制指標(biāo)，包括門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、按就診人頭或按管理人頭平均費(fèi)用等指標(biāo)。服務(wù)性指標(biāo)，主要是根據(jù)醫(yī)療供給方所提供的服務(wù)，設(shè)定質(zhì)量控制指標(biāo)，包括疾病診治所必須的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、診察手段、治療路徑合理性的管理指標(biāo)，以及門診急診人次、住院人次、就診人次與人頭比、住院與門診人次比等衡量醫(yī)療服務(wù)量合理性的管理指標(biāo)。周期性指標(biāo)，主要是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的過程與周期，設(shè)定質(zhì)量控制指標(biāo)，包括衡量疾病治療程度的治愈率、復(fù)發(fā)率，再入院率、重復(fù)就診率，以及衡量醫(yī)療設(shè)施周轉(zhuǎn)率和服務(wù)效率的平均住院天數(shù)等指標(biāo)。體驗(yàn)式指標(biāo)，主要根據(jù)患者在治療過程中的實(shí)際體驗(yàn)與感受，設(shè)定質(zhì)量控制指標(biāo)，包括患者滿意率等指標(biāo)。這需要結(jié)合歷史數(shù)據(jù)，在測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效服務(wù)量和費(fèi)用的基礎(chǔ)上，結(jié)合往期支出情況、醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療質(zhì)量控制情況等因素，編制質(zhì)量預(yù)算指標(biāo)，以達(dá)到優(yōu)化預(yù)算管理的目的。

綜合運(yùn)用多元付費(fèi)方式，

立足醫(yī)療“效果”實(shí)行費(fèi)用合理結(jié)算

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，是醫(yī)保作為購買醫(yī)藥服務(wù)的一個(gè)付費(fèi)手段，核心在于對“單元費(fèi)用”和“服務(wù)量”兩個(gè)影響醫(yī)療費(fèi)用基本變量的管控（見圖2）。目前，通行的結(jié)算方法（或付費(fèi)方式）較多，但由于每種結(jié)算方法都是立足于醫(yī)療費(fèi)用某個(gè)發(fā)生單元，設(shè)定付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，各有優(yōu)勢也有不足。在現(xiàn)行的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制中，沒有哪一種結(jié)算辦法可以包攬一切、合理付費(fèi)，必須根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)綜合運(yùn)用，采取復(fù)合式、差別化付費(fèi)。除“總額控制”是對醫(yī)療總費(fèi)用指標(biāo)實(shí)行剛性管理付費(fèi)外，其他諸多醫(yī)保付費(fèi)方式，均是依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)和范疇，對費(fèi)用單元進(jìn)行不同的設(shè)定，如按單元付費(fèi)是以次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為單元；按人頭付費(fèi)是以就診人頭或管理人頭平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為單元；病種付費(fèi)是以每例病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為單元；按病組付費(fèi)是以按疾病診斷相關(guān)分組為單元。需要說明的是，按分值（或“點(diǎn)數(shù)”）付費(fèi)，無論“病種點(diǎn)數(shù)”，還是“病組分值”，均不是付費(fèi)方式，而是建立在以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，以各種付費(fèi)方式為依托，將費(fèi)用折算成分值進(jìn)行計(jì)付費(fèi)的一種手段。

以上這些付費(fèi)方式，都缺乏對服務(wù)量的管理，相對于單元費(fèi)用，服務(wù)量的變數(shù)最大、管控最為復(fù)雜。為了追求更大利潤，醫(yī)療服務(wù)供給方有著增加、做大服務(wù)量的內(nèi)在動力。提高醫(yī)保付費(fèi)的合理性和精準(zhǔn)度關(guān)鍵在于準(zhǔn)確考量“服務(wù)量”。醫(yī)保部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算管理中引入“按效果付費(fèi)”理念，考量“服務(wù)量”的真實(shí)性與有效性，需要根據(jù)預(yù)算設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評測，對諸如人次、人頭、人頭人次比、門診住院比等，在設(shè)定的服務(wù)量指標(biāo)在正、負(fù)偏差合理性幅度內(nèi)，就應(yīng)給予合理結(jié)算，超出合理性幅度的應(yīng)予剔除相應(yīng)的服務(wù)量進(jìn)行結(jié)算。因此，在單元費(fèi)用相對固定的情況下，醫(yī)院增加收益的關(guān)鍵不再是無止境的增加服務(wù)量，而是提高醫(yī)療服務(wù)水平，向患者提供有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。以此達(dá)到激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效使用資源，提高醫(yī)療服務(wù)水平，控制成本的目的。

以質(zhì)效考評為依據(jù)，

推行基于價(jià)值與“績效”的醫(yī)保決算

綜合以上兩個(gè)基本變量的分析，任何付費(fèi)方式均存在優(yōu)劣，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)的精準(zhǔn)，必須優(yōu)化對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效的考核評價(jià)，其中不僅要衡量單元費(fèi)用的合理性，最關(guān)鍵的還要評估分析服務(wù)量的真實(shí)性。醫(yī)保部門在對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用決算過程中，需要建立基于價(jià)值與績效的醫(yī)保質(zhì)效考評機(jī)制，著重從醫(yī)療服務(wù)單元性指標(biāo)、服務(wù)性指標(biāo)、增長性指標(biāo)、周期性指標(biāo)和體驗(yàn)式指標(biāo)五個(gè)方面，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率進(jìn)行綜合考核與評價(jià)，細(xì)化量化評分，依據(jù)質(zhì)效考評得分情況，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施費(fèi)用決算。因此，將“按效果付費(fèi)”引入考評，能夠較為有效地對醫(yī)療服務(wù)量，對其質(zhì)量和效益進(jìn)行精準(zhǔn)地測量與評價(jià)（見圖3）。

完善醫(yī)保談判和協(xié)議管理機(jī)制，

實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)“契約式”管理

強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購買功能，建立健全醫(yī)保談判機(jī)制和協(xié)議管理機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)的目標(biāo)。一方面，從戰(zhàn)略購買醫(yī)療服務(wù)來分析醫(yī)保付費(fèi)“契約式”管理。醫(yī)保協(xié)議管理機(jī)制要逐漸由機(jī)構(gòu)協(xié)議管理拓展到服務(wù)醫(yī)師、藥師的協(xié)議管理，將協(xié)議管理與服務(wù)質(zhì)效管控由機(jī)構(gòu)延伸到人，增強(qiáng)協(xié)議管理的針對性和有效性。醫(yī)保協(xié)議管理內(nèi)容要突出各項(xiàng)質(zhì)效指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，將質(zhì)效指標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況與醫(yī)保協(xié)議付費(fèi)相結(jié)合，發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)的杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師與藥師不斷提升服務(wù)質(zhì)量、效率和水平；另一方面，從戰(zhàn)略購買部分創(chuàng)新藥來探索醫(yī)保付費(fèi)“契約式”管理。應(yīng)積極探索部分藥品按“療效”付費(fèi)方式，借鑒美國一些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)按“藥品療效”付費(fèi)的做法。對一些創(chuàng)新藥、高價(jià)值等藥品，由醫(yī)保方與藥企通過帶量采購、戰(zhàn)略購買談判等形式，建立契約管理方式，形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的“按效果付費(fèi)”機(jī)制。相對于傳統(tǒng)藥品和治療手段，實(shí)施藥品“按療效付費(fèi)”，作為集團(tuán)購買方——醫(yī)保部門關(guān)心的“效果”在于：一是總體費(fèi)用有無降低，即使單元費(fèi)用較高，治療周期是否縮短、醫(yī)療服務(wù)量減少；二是治愈率有無提高；三是復(fù)發(fā)率有無降低，再入院率和再次就診率是否下降。這些“效果”，都是決定了患者個(gè)體總費(fèi)用下降的因素。如果確實(shí)有效，降低了整體醫(yī)療費(fèi)用，則按契約付費(fèi)；如果無效或未達(dá)到約定效果，則按約定拒付或扣付。從醫(yī)?？刭M(fèi)的總體層面考慮，“按效果付費(fèi)”是一種較為有效、可行的醫(yī)保付費(fèi)新形式，需要積極探索與嘗試，有利于促進(jìn)創(chuàng)新藥品的研發(fā)與推廣，有利于醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用。

實(shí)際困難與解決方案

目前，“按效果付費(fèi)”在醫(yī)保付費(fèi)管理中，仍然存在一些困難與阻礙，需要克服和解決。

效果評斷標(biāo)準(zhǔn)難

無論是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)效，還是藥品的療效，目前均很難有一個(gè)科學(xué)的評斷與判定標(biāo)準(zhǔn)體系。醫(yī)療服務(wù)相較于其他服務(wù)具有特殊性和復(fù)雜性，不能通過其自身的物理特征被評估，只能在醫(yī)療服務(wù)提供完成時(shí)，由患者感知服務(wù)質(zhì)量。一方面患者感知通常具有的主觀性，另一方面疾病診斷、治療具有周期性與復(fù)雜性，很難通過科學(xué)合理的方式評判。因此，可以探索建立更具量化的客觀評價(jià)體系。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效評價(jià)體系建設(shè)是提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和完善醫(yī)保支付精準(zhǔn)度的重要支撐，可以在國際通用的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系的基礎(chǔ)上，以患者感知和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果為原則，進(jìn)行設(shè)計(jì)和指標(biāo)篩選，并通過實(shí)證研究進(jìn)行完善。

信息準(zhǔn)確采集難

對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效和藥品療效的基礎(chǔ)信息采集與整理，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多個(gè)方面，一個(gè)節(jié)點(diǎn)信息不準(zhǔn)確，就會導(dǎo)致最終整個(gè)評斷效果不準(zhǔn)確。此外，獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的患者治療及愈后隨訪信息，涉及醫(yī)學(xué)倫理及患者隱私范疇，加大了信息采集的難度。因此，需要通過構(gòu)建信息平臺，為數(shù)據(jù)共享提供前提。打破信息壁壘，建立綜合信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、藥等多方的信息共享，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，為制定政策和完善支付手段提供依據(jù)。

數(shù)據(jù)分析評測難

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效和藥品療效的測評，涵蓋眾多指標(biāo)體系，并且指標(biāo)體系間也存在復(fù)雜的邏輯關(guān)系，分析測評難度大。因此，通過健全對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量的考核評價(jià)機(jī)制，完善考核辦法，在醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考評過程中，引入“按效果付費(fèi)”機(jī)制，對醫(yī)療服務(wù)量、質(zhì)量和效益進(jìn)行精準(zhǔn)測量與評價(jià)，并將考核結(jié)果與基金支付掛鉤，形成正向激勵(lì)和負(fù)向約束機(jī)制，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

利益平衡難

一方面，區(qū)別于有形的物質(zhì)產(chǎn)品生產(chǎn)消費(fèi)過程剝離的屬性，醫(yī)療服務(wù)具有不可分離性，生產(chǎn)和消費(fèi)過程同時(shí)進(jìn)行，患者接受了醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生的服務(wù)完成，勞務(wù)即應(yīng)兌現(xiàn)，“契約”精神所倡導(dǎo)的“按效果付費(fèi)”，這在醫(yī)療服務(wù)管理中，很難實(shí)現(xiàn)；另一方面，疾病診治效果及愈后復(fù)發(fā)再入院情況難以進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)估評判，對醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的兌現(xiàn)缺乏時(shí)效性，影響醫(yī)生積極性。因此，可以通過激勵(lì)機(jī)制合理引導(dǎo)醫(yī)生行為。醫(yī)保部門可以立足于建立合理的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)生將控費(fèi)的關(guān)鍵放在提高醫(yī)療技術(shù)和治療成果上，將“患者滿意度”“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效”等評價(jià)指標(biāo)與醫(yī)生績效掛鉤，提升醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)價(jià)值，引導(dǎo)醫(yī)生行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的“激勵(lì)相容”。

政策突破難

若對未納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的部分藥品實(shí)施“按療效付費(fèi)”，勢必使醫(yī)?；鹬Ц锻黄屏四夸浄秶环匣踞t(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，存在違規(guī)使用醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。因此，建議一方面，在國家或省級層面開展部分藥品“按療效付費(fèi)”談判，由各統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行協(xié)議簽訂，實(shí)施相應(yīng)付費(fèi)機(jī)制；另一方面，建立健全多層次的醫(yī)療保障制度體制，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)談判購買形式，實(shí)施部分藥品“按療效付費(fèi)”。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的思考

全面開展智能監(jiān)控，提升醫(yī)保監(jiān)管精準(zhǔn)度。

開展醫(yī)保智能監(jiān)控工作，是加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)在要求，是從根本上提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管效率的突破口。大數(shù)據(jù)時(shí)代基于我們現(xiàn)在的移動互聯(lián)、云計(jì)算、監(jiān)控規(guī)則、人工智能等信息技術(shù)，要形成信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化全流程的監(jiān)管模式。目前全國有90%的以上的統(tǒng)籌地區(qū)已全面開展了醫(yī)保智能監(jiān)控，為了有利于全國醫(yī)療保障數(shù)據(jù)向上集中和全國共享，實(shí)現(xiàn)信息的最優(yōu)集成，需要在國家醫(yī)保層面建立國家省市貫通的一體化信息系統(tǒng)，在已有的藥品編碼、智能監(jiān)控規(guī)則、系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，完善醫(yī)保的服務(wù)代碼，支持標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，最終建立全體國民的醫(yī)療保障健康大數(shù)據(jù)，為今后的醫(yī)療保障事業(yè)提供最有利的數(shù)據(jù)支持。

規(guī)范化管理，標(biāo)準(zhǔn)化陽光運(yùn)行。

為確保各類醫(yī)保政策的準(zhǔn)確執(zhí)行，維護(hù)參保人合法權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管也要體現(xiàn)在強(qiáng)化執(zhí)法管理上。以標(biāo)準(zhǔn)化推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的規(guī)范化，在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督執(zhí)法領(lǐng)域形成完備的執(zhí)法規(guī)范信息，高效的法治實(shí)施體系，嚴(yán)厲的法治監(jiān)督體系意義重大。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)、法律制度的逐步健全和標(biāo)準(zhǔn)化工作的深入開展，迫切要求醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督執(zhí)法推行行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，完善執(zhí)法規(guī)范，來確保醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的有效履行職責(zé)，嚴(yán)格規(guī)范、公正文明的執(zhí)法。

建設(shè)專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍。

醫(yī)保監(jiān)管需要有足夠的專業(yè)監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍去執(zhí)行，以上海為例，上海2001年成立的機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保個(gè)人就醫(yī)、醫(yī)療行為的監(jiān)督檢查制度，2011年上海市政府出臺了《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理辦法》。2017年醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍被納入上海市行政執(zhí)法類公務(wù)員管理改革試點(diǎn)，完成了全體執(zhí)法人員的職務(wù)套改，逐步培養(yǎng)專業(yè)化、職業(yè)化的醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍。全國各地可成立專業(yè)的醫(yī)保執(zhí)法隊(duì)伍，通過專門立法從法律法規(guī)層面完成監(jiān)管機(jī)構(gòu)的建立，強(qiáng)化部門的職能，打造醫(yī)保監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，以行政部門委托方式，授權(quán)醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)，承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查的具體實(shí)施工作，防范和打擊各類醫(yī)保的違紀(jì)違規(guī)行為。

多部門聯(lián)合，形成監(jiān)管合力。

要統(tǒng)籌運(yùn)用行政、法律、經(jīng)濟(jì)和信息等各種手段強(qiáng)化監(jiān)管。對于醫(yī)保基金的監(jiān)管，離不開衛(wèi)計(jì)委、物價(jià)、藥監(jiān)等部門的支持與配合。但如何有效的形成多部門監(jiān)管合力需要在宏觀層面上做好頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌衛(wèi)生、物價(jià)、藥檢、公安等相關(guān)的監(jiān)管資源。首先要明確監(jiān)管主體和責(zé)任，各部門工作的定位側(cè)重點(diǎn)不同，要在聯(lián)合工作中強(qiáng)化合作意識，探索建立、綜合監(jiān)管的聯(lián)動工作機(jī)制。其次要健全信息共享機(jī)制，運(yùn)用信息技術(shù)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)通報(bào)監(jiān)管的相關(guān)信息，建立線上線下多部門密切合作的監(jiān)管方式。三是統(tǒng)籌運(yùn)用監(jiān)管結(jié)果，形成對危害醫(yī)保基金違規(guī)違法行為的有力震懾。

加大對損害醫(yī)療保險(xiǎn)基金違法違規(guī)行為的懲處力度。

對于監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題要分類處理，妥善解決爭議，既要避免行政的不作為，又要避免行政處罰手段的濫用。對于危害醫(yī)?；鸬倪`規(guī)違法行為，依法依規(guī)堅(jiān)決懲治、懲處。對于醫(yī)保醫(yī)師可以使用約談、通報(bào)、暫?；蚪K止醫(yī)保結(jié)算，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用通報(bào)、追款、行政罰款、暫停或終止醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算。違反醫(yī)政規(guī)定的可以移送衛(wèi)生局主管部門，違法犯罪的可以通過行刑銜接移送公安機(jī)關(guān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及參保人的自我管理。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，不能忽視供需雙方的自我管理，一是健全醫(yī)保誠信制度建設(shè)，開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及參保人誠信管理，建立醫(yī)保誠信檔案，納入社會誠信體系。二是引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立院內(nèi)相關(guān)監(jiān)管組織，對醫(yī)保政策進(jìn)行及時(shí)宣傳，對一線工作人員進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)督。

原標(biāo)題：關(guān)于建立基于價(jià)值“按效果付費(fèi)”機(jī)制的思考