在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，醫(yī)務人員應最大限度的保護自己，只有高質量的病歷書寫，才能夠最大可能的維護自身的合法權益不受損害。

當前環(huán)境下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者就拿病歷說事兒，可見病歷是醫(yī)療糾紛訴訟中非常重要的證據(jù)。因此，關于病歷書寫的規(guī)范、修改、保管等問題都應引起醫(yī)生的注意。

今天，小編就和大家分享一下因病歷瑕疵帶來的法律風險和經(jīng)驗教訓，希望對醫(yī)務人員有所幫助。

我們先看幾個例子：

案例一：醫(yī)院撕毀4頁病歷被認醫(yī)療過錯判賠家屬47萬元

2013年4月29日晚8時許，王某因肺結核發(fā)病致急性呼吸困難，送黃江鎮(zhèn)某醫(yī)院搶救無效死亡。家屬后發(fā)現(xiàn)醫(yī)院出示的門診病歷缺了4頁，且找回的兩頁殘頁無法與病歷本殘端拼接，認為醫(yī)院存在過錯，訴至法院，要求醫(yī)院賠償92萬余元。

庭審時，醫(yī)院主張是因其他急診病人催促出現(xiàn)筆誤撕毀重寫，屬合理修改范疇。

法院認為，醫(yī)院無法提供完整的病歷，導致無法查清各方責任，應負主要責任。但本案屬醫(yī)療糾紛，不能僅以病歷殘缺而推定醫(yī)院對王某的死亡負全部責任，死者本人及其家屬對其病情失察導致惡化，加大了搶救難度，因此判定醫(yī)院承擔55%的責任，賠償死者家屬47萬余元。

案例二：因病歷瑕疵導致醫(yī)院擔責判賠家屬41萬元

一個年齡不足六個月的女孩，到某三甲醫(yī)院就診，診斷為“先天性心臟病，法魯氏四聯(lián)癥，房間隔缺損”，經(jīng)歷兩次手術后死亡。

法院認為醫(yī)院病歷記錄雖向家屬交代了病情，但并沒有家屬簽字的書面告知文書；病歷中的《尸檢同意書》，無原告簽字，原告不認可醫(yī)生已向其告知尸檢問題，醫(yī)院對死因無法查清承擔舉證不能的法律后果。

故判醫(yī)院對患兒死亡承擔40%的民事賠償責任，醫(yī)院根據(jù)該比例賠償原告所主張的各項損失，共計近41萬元。

案例三：未規(guī)范修改病歷，值班醫(yī)生被吊銷醫(yī)師執(zhí)照

產婦方某于某年12月31日順利生產。產后因出血較多，給予補液、縮宮治療，醫(yī)囑輸血400ml，后產婦出血又有增多現(xiàn)象，上級醫(yī)生決定給予輸血800ml。值班醫(yī)生在備血單和輸血單上，將原來400毫升的4直接涂改成8…

1月1日產婦死亡。產婦死亡后，家屬認為醫(yī)院對產后出血的診斷和處理不及時，輸血單有涂改，實際輸血量不足導致出血性休克死亡。

死者家屬在與醫(yī)院協(xié)商過程中有不理性維權的情況，并向公安機關報案，1月2日公安機關以涉嫌醫(yī)療事故罪立案。1月17日值班醫(yī)生被開除黨籍，后又被衛(wèi)生局宣布吊銷醫(yī)師執(zhí)照、調離當事醫(yī)院，相關人員14人被處分。

醫(yī)務人員

在病歷訴訟案件中存在哪些問題？

北京市海淀法院曾對訴訟中的病歷錯誤進行了專門調研分析，認為主要包括以下幾種：

1.病歷保管和整理的錯誤：醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。

上述案例一，醫(yī)院病歷缺了4頁，導致鑒定程序無法進行，法院最終判決醫(yī)療機構承擔主要責任，賠償死者親屬47萬余元。

2.病歷上的簽名問題：病歷上偽造簽名，包括偽造醫(yī)護人員簽名，偽造患者和家屬簽名。偽造簽名會導致對病歷真實性的質疑，如果經(jīng)鑒定確定偽造的事實，將對訴訟產生不利后果。

另外，針對需要患者和家屬簽署的文件，尤其是非常重要的文件，應要求患者簽字后再按個手印。

上述案例二，病歷記錄中缺乏家屬簽字，醫(yī)院就因舉證不足，承擔了40%的民事賠償責任，判罰41萬元。

3.病歷涂改錯誤：對于病歷的涂改不符合規(guī)范，醫(yī)療機構將無法擺脫篡改病歷的嫌疑。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上述案例三，值班醫(yī)生直接將4涂成8，就可能被認為偽造。

根據(jù)《侵權責任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：

(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；

(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

即一旦因為醫(yī)生未按照規(guī)定書寫、修改病歷，同時有相關證據(jù)證明該份病歷資料存在添加及事后修改等，則在醫(yī)療糾紛案件中，將可能推定醫(yī)方存在過錯并承擔部分或全部賠償責任。

4.醫(yī)療行為記錄錯誤：醫(yī)療行為是與損害后果密切相關的，因此對于醫(yī)療行為的記錄一定要及時、準確。

比如對某些實施的醫(yī)療行為沒有記錄、記錄與實際實施醫(yī)療行為不符、對某一醫(yī)療行為的記錄前后矛盾等。

5.診斷結果錯誤：醫(yī)療機構對病情的判斷出現(xiàn)錯誤是病歷錯誤中的實質性問題。

6.病歷制作人員不具有法律資質：病歷應由“有法律資質的人員”書寫。

如首次病程記錄必須由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，醫(yī)囑必須由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師查房記錄必須有上級醫(yī)師的簽名，手術記錄必須由主刀醫(yī)師書寫或修改簽名等。

否則，書寫者將不符合“法定資質”的要求，病歷作為證據(jù)也不具有合法性。

醫(yī)務人員

如何書寫病例才能規(guī)避風險

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

1、醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改、完善病歷

不能說根據(jù)醫(yī)生的需要，事后去改一改，完善一下，有時候反而畫蛇添足。

舉個例子：有個病人，在急診接診時，當時急診大夫詢問病史時，病人沒說心臟病史。后來病人搶救發(fā)生了心衰、心臟問題時，家屬說病人有心臟病史，最后病人結局不太好。急診大夫后來就很擔心，病人有這個病史，沒給他寫上，急診大夫后來就在病歷上補了心臟病史。其實他忽略了一點，醫(yī)生應該是真實客觀的記錄當時情況。

后來發(fā)生醫(yī)療糾紛，再看這個病歷，你就會發(fā)現(xiàn)問題，醫(yī)生既然已知道患者有心臟病史，卻沒有采取相應措施。這時病歷的真實性客觀性已經(jīng)沒有了，可直接推定為醫(yī)生過錯。

實際上在病人的處理上，醫(yī)生沒有問題，因為當時治療處理，都是按照病人的主訴、癥狀做了相應的處理，而且很及時。之所以病人結局不好，是因為病人隱瞞了一部分病史，結果就因為醫(yī)生的一步修改，就賠了20萬。

2、影響病歷客觀性、真實性的三大硬傷

采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷；

病歷缺頁、缺資料；

重抄病歷、完善病歷。

3、病歷記錄要及時

醫(yī)生應在規(guī)定的時間內完成病歷記錄內容的書寫。

如首次病程記錄須在入院8小時內完成，大病史必須在入院24小時內完成，危重病情告知必須即刻完成，手術及麻醉告知簽字必須在術前完成，術后首次病程記錄必須在術后即刻完成，手術記錄必須在術后24小時內完成，搶救記錄必須在搶救結束6小時內據(jù)實補記并注明補記時間等。

此外，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》：“日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。…對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。”

如病歷記錄沒有在法定時限內完成，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，尤其在病歷封存后再補寫的各種記錄，要作為證據(jù)使用就不具有合法性了。

4、病歷記錄要完整

病史：應按照時間順序、病情變化經(jīng)過及診治情況記錄，要詳細、周全。

病程記錄：患者病情變化方發(fā)生情況、發(fā)生時間、處理措施及處置效果。

病歷文件種類齊全：比如化驗單、檢查報告單要及時追回并粘貼。

一旦發(fā)生

醫(yī)療事故爭議時，怎樣處理病歷？

發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。

總之，在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，醫(yī)務人員應最大限度的保護自己，只有高質量的病歷書寫，才能夠最大可能的維護自身的合法權益不受損害。

特別是面對危重癥患者、病情不穩(wěn)定的患者、接受高危手術或特殊檢查的患者，一定要事先將病歷斟酌一番。