慢性心衰如何進行藥物治療？

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)，是各種心臟疾病的終末階段。

慢性心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率。本期主要介紹指南推薦的藥物治療[1]。

（一）利尿劑

利尿劑通過抑制腎小管特定部位對鈉離子和氯離子的重新收，消除心衰時的水鈉潴留。對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。

1.適應(yīng)癥：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(I類，C級)。

2.使用方法：小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每天減輕0.5-1kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量（見下表1）。

表1慢性HF-REF常用利尿劑及其劑量

3.劑型選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。

4.不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。

(二)ACEI/ARB類

ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是公認的治療心衰的基石和首選藥物。當ACEI類不能耐受時，可選擇ARB類藥物。

1.適應(yīng)證：所有LVEF（左心室射血分數(shù)）下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)。階段A（前心衰階段）為心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)考慮用ACEI預防心衰(Ⅱa類，A級)。

2.使用方法：小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次，調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。

3.禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女禁用。以下情況慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐＞265.2μmol/L，血鉀＞5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓＜90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。

4.劑型選擇：見下表2，表3

表2慢性HF—REF常用的ACEI及其劑量

表3慢性HF—REF常用的ARB及其劑量

5.不良反應(yīng)：常見有兩類，一類是與血管緊張素Ⅱ抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；另一類是與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。與ACEI相比，ARB類藥物不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。

（三）β受體阻滯劑

由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，使之上調(diào)。

1.適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI（心肌梗死），均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ-Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIVa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應(yīng)用。

2.使用方法：小劑量開始，逐漸遞增，最終要達到目標劑量或最大可耐受劑量。靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標劑量或最大可耐受劑量。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。

3.劑型選擇：β受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8(見下表4)。

表4慢性HF—REF常用的B受體阻滯劑及其劑量

4.禁忌癥：伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者。

5.不良反應(yīng)：

①低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。

②液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一個劑量；如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因。

③心動過緩和房室傳導阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。

（四）醛固酮受體拮抗劑

長期應(yīng)用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。

1.適應(yīng)證：LVEF≤35％、NYHAⅡ-IV級的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級)；AMI（急性心梗）后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)。

2.使用方法：從小劑量起始，逐漸加量,尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：螺內(nèi)酯，初始劑量l0-20mg、1次/d，目標劑量20mg、1次/d。

3.禁忌證：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。

（五）地高辛

洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+一Ca+交換，提高細胞內(nèi)Ca+水平，發(fā)揮正性肌力作用。地高辛能夠減輕癥狀，降低住院率，但不能降低死亡率。

1.適應(yīng)癥：適用于慢性心衰已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級)。

2.使用方法：用維持量0.125—0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。應(yīng)嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.375-0.50mg/d。應(yīng)嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。

(六)伊伐布雷定

1.適應(yīng)證：適用于竇性心律的慢性心衰患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級)。不能耐受β受體阻滯劑、心率＞70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級)。

2.使用方法：起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。

3.不良反應(yīng)：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。

（七）中藥治療

我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報道，研究顯示[2]，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加生脈注射液或生脈飲口服液，對改善心衰患者的NYHA心功能分級具有潛在的益處，還可能提高患者的LVEF和心輸出量，適用于慢性心衰(NYHAⅡ-Ⅳ級)患者。