多種因素都會(huì)影響糖化血紅蛋白的測(cè)定值，使其不能反映真實(shí)血糖水平。糖尿病患者需要空腹、餐后、糖化都達(dá)標(biāo)才行！

先來看看下面這個(gè)病例：

病例

患者朱女士，66歲，確診2型糖尿病4年，因反復(fù)心慌、頭暈前來就診。

檢查結(jié)果

檢查顯示糖化血紅蛋白5.9%；住院進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)頻繁報(bào)警?；颊咭惶熘杏?3小時(shí)血糖低于4.4mmol/l，其中7小時(shí)低于3.9mmol/l，9小時(shí)血糖高于10.0mmol/l，高點(diǎn)一般出現(xiàn)在餐后時(shí)段。

患者平素重視飲食控制，不貪嘴、較少吃甜食，生活規(guī)律，堅(jiān)持胰島素注射。每3個(gè)月去醫(yī)院復(fù)查糖化血紅蛋白，未曾超過7.0%。但患者在家從未做過自我血糖監(jiān)測(cè)，常根據(jù)癥狀自行增減胰島素劑量。

處理

根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果為患者調(diào)整了胰島素注射劑量，并教授其正確的血糖自測(cè)方法，為其制訂了血糖自測(cè)時(shí)間表。1周后，患者血糖較為平穩(wěn)，無低血糖出現(xiàn)，并表示回家后會(huì)定期自測(cè)血糖，遂出院。

糖化血紅蛋白是什么？

這位患者對(duì)筆者表示：聽醫(yī)生和病友都說，糖化血紅蛋白小于7%就是正常，她每次復(fù)查，這一指標(biāo)從未超過7%，為什么血糖還總“坐過山車”？難道用糖化血紅蛋白檢測(cè)值來判斷血糖控制情況好壞是錯(cuò)誤的嗎？

“糖化正常，血糖就正常”，這在很多糖尿病患者甚至部分醫(yī)生中都是一個(gè)常見的誤區(qū)。

實(shí)際上，糖化血紅蛋白（GHb）雖是臨床上判斷血糖控制達(dá)標(biāo)情況的重要指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)，空腹（餐前）血糖和餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)也同樣重要，各有優(yōu)勢(shì)。

與隨機(jī)血糖相比，GHb檢測(cè)不受抽血時(shí)間、是否空腹、是否使用降糖藥物等因素的影響，因而穩(wěn)定性更好，可有效反映糖尿病患者過去2~3個(gè)月內(nèi)血糖控制的情況。而血糖能反映即時(shí)情況，尤其通過多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)（血糖譜）可反映患者全天血糖波動(dòng)及控制情況。

GHb是紅細(xì)胞中的血紅蛋白（Hb）與血清中的糖類相結(jié)合形成的產(chǎn)物。它是通過緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成，其含量多少取決于血糖濃度以及血糖與Hb接觸時(shí)間，而與抽血時(shí)間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。

GHb由HbA1a、HbA1b、HbA1c組成，其中HbA1c約占70%，且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，因此被用作糖尿病控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。很多研究在到達(dá)終點(diǎn)評(píng)價(jià)治療結(jié)果時(shí)都是用HbA1c，而不是單純的空腹血糖和餐后血糖。這是因?yàn)槲覀兛刂蒲遣恢皇强刂泼刻炷硞€(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖，而是要控制長(zhǎng)期的整體血糖水平，長(zhǎng)期整體血糖水平穩(wěn)定了，才能遠(yuǎn)離并發(fā)癥。

糖化正常，不代表血糖沒問題！

HbA1c正常值為4%~6%，其控制范圍應(yīng)因人而異。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在2018年發(fā)布了《中國(guó)2型糖尿病防治指南》并指出，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等綜合考慮制訂調(diào)控目標(biāo)，高齡者應(yīng)適當(dāng)放寬控制目標(biāo)。

不應(yīng)忽略的是：HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，不受某天血糖波動(dòng)的影響，也不受運(yùn)動(dòng)或食物影響，即使在一天當(dāng)中患者血糖忽高忽低，一段時(shí)間平均下來的HbA1c卻可能正常。因而，像朱女士這樣HbA1c看似“達(dá)標(biāo)”，但血糖波動(dòng)大，實(shí)際控制不達(dá)標(biāo)的糖尿病患者大有人在。

有些臨床大夫認(rèn)識(shí)也存在誤區(qū)，以為糖化正常就沒事兒，沒有向病人強(qiáng)調(diào)定期監(jiān)測(cè)血糖的必要性，結(jié)果很多患者未能及時(shí)根據(jù)血糖情況進(jìn)行降糖治療方案調(diào)整，因血糖大幅波動(dòng)而造成各種嚴(yán)重并發(fā)癥。

此外，還有一些干擾因素會(huì)影響HbA1c結(jié)果。

1、血紅蛋白的水平

GHb是紅細(xì)胞中的Hb與葡萄糖發(fā)生結(jié)合的產(chǎn)物，因此Hb的數(shù)量或質(zhì)量一旦發(fā)生變化，都會(huì)影響GHb值。如缺鐵性貧血的糖尿病患者，檢測(cè)時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)HbA1c有明顯升高。

任何能縮短紅細(xì)胞壽命或減少紅細(xì)胞在高糖環(huán)境中暴露時(shí)間、增加紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)的因素均可以造成HbA1c水平降低，如急性或慢性失血、脾臟腫大等。通常，慢性腎病患者HbA1c結(jié)果呈假性降低，這與紅細(xì)胞生成減少引起的慢性貧血有關(guān)。然而，臨床上使用促紅細(xì)胞生成素治療腎病，會(huì)進(jìn)一步影響HbA1c。

2、藥物

維生素C和維生素E能抑制GHb糖基化，導(dǎo)致測(cè)量值偏低；大劑量的促紅細(xì)胞生成素、利巴韋林和水楊酸鹽，也可導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果偏低。

3、檢測(cè)環(huán)境

實(shí)驗(yàn)室溫度、試劑的離子強(qiáng)度、pH可對(duì)測(cè)定結(jié)果有一定影響。

4、海拔

調(diào)查顯示，處于高海拔地區(qū)人群的HbA1c隨著年齡的增高而增高更明顯，并不能真實(shí)反映平均血糖水平。

5、妊娠

妊娠期女性血容量增加、血色素降低，因此HbA1c也比普通女性低。這種情況直到妊娠20~24周時(shí)才會(huì)停止，在妊娠9個(gè)月時(shí)又會(huì)慢慢升高。

6、其他疾病

高膽紅素癥和高甘油三酯血癥，都會(huì)升高HbA1c；慢性肝病會(huì)干擾紅細(xì)胞的生成，從而降低HbA1c；睪酮可刺激產(chǎn)生紅細(xì)胞，性腺功能低下的男性糖尿病患者HbA1c也偏低。

HbA1c是糖尿病監(jiān)控的“金標(biāo)準(zhǔn)”，初診糖尿病患者需要檢測(cè)；治療方案改變或血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者，最好每3個(gè)月測(cè)定一次HbA1c；血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者每年測(cè)定兩次即可。

當(dāng)然僅HbA1c正常，血糖也不一定就控制好了，日常監(jiān)測(cè)血糖非常重要。只有空腹（餐前）血糖、餐后2小時(shí)血糖以及HbA1c都達(dá)標(biāo)，才能說糖尿病患者血糖控制真正達(dá)標(biāo)了。