高血壓合并高尿酸血癥的合理用藥

高尿酸血癥是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已成定論，并且高血壓與高尿酸血癥相互影響、相互作用，形成惡性循環(huán)。兩者并存時(shí)對(duì)靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)較單純高血壓或高尿酸血癥的患者明顯升高。因此高血壓合并高尿酸血癥的臨床診治與管理非常重要。

針對(duì)高血壓合并高尿酸血癥對(duì)心、腦、腎等靶器官的雙重危害，最佳的藥物應(yīng)該是既能降低血壓同時(shí)又能降低血尿酸。

1.具有降壓作用的降尿酸藥物

（1）黃嘌呤氧化酶抑制劑

別嘌呤醇：治療高尿酸血癥的一線藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，別嘌呤醇對(duì)青少年原發(fā)性高血壓有降壓作用。對(duì)高血壓合并高尿酸血癥的患者，別嘌呤醇治療組比安慰劑組更能使血壓恢復(fù)正常。同時(shí)還研究發(fā)現(xiàn)，別嘌呤醇與卡托普利聯(lián)合應(yīng)用，可提高卡托普利的降壓效果。

非布司他：適用于對(duì)別嘌呤醇不能耐受或存在禁忌證的患者。非布司他能降低血尿酸水平，主要通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）降低血壓，并能改善高血壓合并高尿酸血癥患者的腎功能。

（2）促尿酸排泄藥物

苯溴馬?。和ㄟ^(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收而促進(jìn)尿酸排泄，可用于輕、中度腎功能不全者。但目前有關(guān)苯溴馬隆降血尿酸的同時(shí)降低血壓的臨床研究還較少。

丙磺舒：通過(guò)抑制尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)重吸收，增加尿酸鹽排泄，降低血中尿酸鹽濃度，從而減少尿酸的沉積。部分研究提示對(duì)維持肥胖青少年血壓正常效果較好，然而對(duì)成年人原發(fā)性高血壓的降壓效果欠佳。

但尚無(wú)證據(jù)證實(shí)降血尿酸藥可作為一線降壓藥物。

2.具有降血尿酸作用的降壓藥物

（1）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

1992年首次報(bào)道氯沙坦具有劑量依賴性降血尿酸作用，從而ARB的降尿酸作用得以重視。2012年Choi對(duì)24768例新發(fā)痛風(fēng)患者及50000例藥物控制的高尿酸血癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦是所有ARB中排尿酸能力最強(qiáng)的，并且治療高血壓合并高尿酸血癥療效顯著，有助于減少高血壓患者發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥的老年患者，口服氯沙坦50mg/d治療8周后，血尿酸下降值高達(dá)（59.03±44.37）μmol/L，顯著低于對(duì)照組和治療前。有研究比較了厄貝沙坦、纈沙坦、替米沙坦和氯沙坦的降壓與降尿酸作用，結(jié)果顯示四種藥物的降壓效果基本相同，但氯沙坦降低血尿酸的效果優(yōu)于其他三種ARB類藥物。綜上來(lái)看，氯沙坦可被作為高血壓合并高尿酸血癥的首選藥物。

（2）鈣通道阻滯劑（CCB）

研究顯示，部分CCB可降低血尿酸，可能與其腎臟保護(hù)的作用有關(guān)。作用于不同鈣通道的CCB降壓作用不同，對(duì)血尿酸水平的影響也存在較大差異，有關(guān)該部分的證據(jù)有待進(jìn)一步研究。

3.避免使用導(dǎo)致尿酸升高的藥物

（1）利尿劑

致高尿酸血癥呈劑量依賴性。高血壓合并高尿酸血癥者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

（2）調(diào)脂藥物

阿托伐他汀、非諾貝特等在降血脂的同時(shí)，還可通過(guò)增加尿酸清除等機(jī)制并兼具弱微的降血尿酸作用，兼具弱微的降血尿酸作用，是高血壓合并高尿酸血癥患者在降血脂治療時(shí)的優(yōu)先選擇。而煙酸能增加尿酸的產(chǎn)生，降低尿酸清除率，引起高尿酸血癥，其升高尿酸的作用呈劑量依賴性。

（3）阿司匹林

約25%原形由腎臟排泄，作為心血管疾病的預(yù)防用藥，不建議停用小劑量阿司匹林。長(zhǎng)期服用者應(yīng)注意堿化尿液并增加飲水量。

4.高尿酸血癥患者應(yīng)慎用的其他藥物

（1）雙胍類降糖藥、胰島素，可促進(jìn)尿酸的再吸收。

（2）吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗結(jié)核藥的代謝產(chǎn)物可競(jìng)爭(zhēng)性影響尿酸的排泄。

（3）6-巰基嘌呤等腫瘤化療藥的代謝產(chǎn)物影響尿酸的排泄。

（4）大劑量使用維生素C等維生素類藥，使血尿酸濃度增加，誘發(fā)高尿酸血癥。

（5）環(huán)孢素、他克莫司等免疫抑制劑主要影響腎血流，從而導(dǎo)致尿酸排泄受阻。

（6）肌苷（次黃嘌呤核苷）為黃嘌呤的代謝產(chǎn)物，使用后可大幅提高體內(nèi)尿酸水平。

高尿酸血癥是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，影響高血壓的發(fā)生發(fā)展。ARB類藥物兼具降壓與降尿酸作用，是治療高血壓合并高尿酸血癥的優(yōu)選藥物，氯沙坦為首選。治療高血壓合并高尿酸血癥時(shí)應(yīng)避免使用噻嗪類利尿劑等，同時(shí)避免使用可能增加血尿酸水平的藥物。