鐺鐺鐺！今天小編給大家?guī)砹嗽敿毜穆愿篂a診斷和治療方法。

慢性腹瀉（chronicdiarrhoea）是消化系統(tǒng)常見的疾病，也是消化科門診患者常見的就診原因。腹瀉是指每日排便3次及以上，或明顯超過平日習慣的頻率，糞質稀薄或水樣便，常伴有排便急迫感或失禁等癥狀，通常以每日大便重量超過200g作為腹瀉的客觀指標。

腹瀉按病程長短可分為急性腹瀉和慢性腹瀉兩類，關于急性與慢性的具體界限尚未統(tǒng)一，有學者認為病程<3周者為急性腹瀉，>3周或長期復發(fā)者為慢性腹瀉。也有學者認為慢性腹瀉的定義為持續(xù)時間>4周的腹瀉，而急性腹瀉通常持續(xù)<2周，而且大多具有自限性。歐洲學者把慢性腹瀉定義為：布里斯托大便分類表中5型和7型之間糞便稠度的一致性改變，并持續(xù)時間>4周。最近，我國學者把慢性腹瀉定義為病程>4周，或間歇期在2~4周內的復發(fā)性腹瀉。

由于慢性腹瀉在醫(yī)學界上的定義以及診斷標準尚未統(tǒng)一，不同地區(qū)不同醫(yī)院對慢性腹瀉的定義也不相同，故難以針對慢性腹瀉進行準確的流行病學調查。有報道認為西方人群慢性腹瀉發(fā)生率為4%~5%，美國成人慢性腹瀉的患病率為6.6%。目前我國還沒有較好的成人慢性腹瀉患病率的調查研究數(shù)據(jù)。慢性腹瀉影響患者的體力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)吸收、日常工作，大大降低患者的生命質量，造成較大的社會負擔。

發(fā)病機制與分型

慢性腹瀉的基本生理學變化是腸道對水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導致大便糞質含水量增加，進而導致腹瀉。根據(jù)病理生理學特點，腹瀉可分為分泌性腹瀉、滲透性腹瀉、滲出性腹瀉和動力性腹瀉；根據(jù)有無器質性病變，慢性腹瀉可分為器質性腹瀉和功能性腹瀉。

（一）分泌性腹瀉

分泌性腹瀉是由于腸道上皮細胞液體分泌過多或吸收受損所致，即腸上皮分泌功能超過吸收功能。腸道的分泌主要通過腸黏膜隱窩細胞實現(xiàn)，吸收則通過腸上皮細胞。腸腔與上皮的液體交換由離子的主動運輸驅動，主要包括Na+、Cl-、HCO3-和K+。分泌性腹瀉常見病因包括細菌腸毒素如霍亂弧菌、產毒性大腸桿菌感染、內源性促分泌物過度分泌如血管活性腸肽、神經內分泌瘤、某些非滲透性瀉藥等。

（二）滲透性腹瀉

因人體攝入大量不可吸收的物質導致胃腸道中存在滲透活性化合物，腸腔內滲透壓增加，使腔內液體潴留，以維持腸腔與內環(huán)境滲透性平衡，引起腹瀉。引起滲透性腹瀉的主要原因包括消化不良和吸收不良，常見于進食高滲性食物或藥物、小腸細菌過度生長、膽鹽重吸收障礙、腸黏膜病變、腸黏膜面積減少、腸淋巴液回流受阻等。其臨床特點為禁食或停藥后腹瀉減少或停止，糞便滲透壓超過血漿滲透壓，糞便中含有大量未消化吸收的食物或藥物。

（三）滲出性腹瀉

滲出性腹瀉又稱炎癥性腹瀉，是由于感染或非感染因素導致腸黏膜完整性受到破壞，大量液體滲出引起的腹瀉。糞便常含有黏液膿血，大便檢查可見較多紅細胞和白細胞，常伴有腹部或全身炎癥或感染癥狀。感染因素可見于志賀菌、侵襲性大腸桿菌感染等。非感染因素多見于炎癥性腸病、腸道淋巴瘤等。

（四）動力性腹瀉

動力性腹瀉是由于腸道動力異常，蠕動增強，食物快速通過腸道，與腸腔接觸時間縮短，影響水分的吸收而導致的腹瀉。常見病因有腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進、糖尿病、惡性類癌綜合征、胃大部分切除術后傾倒綜合征。腹腔或盆腔的炎癥也可反射性引起腸蠕動加快導致腹瀉。

診斷思路

（一）病史和體格檢查

腹瀉常伴有其他癥狀，如發(fā)熱、頭暈、嘔吐、腹痛。引起腹瀉的原因也較多，病史和體格檢查能為尋找慢性腹瀉的發(fā)病原因提供線索。應詳細詢問患者的用藥史、飲食習慣、過敏史、近期旅行情況、腹部手術史及反射治療史，注意患者的體征及伴隨癥狀。乳糜瀉患者常有缺鐵性貧血或其他自身免疫性疾病病史。此外，慢性腹瀉可能由某些全身疾病引起，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、腺垂體功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎上腺皮質功能減退等，醫(yī)生必須警惕胃腸道以外的癥狀和疾病。

對于慢性腹瀉，應首先注意鑒別功能性腹瀉及器質性腹瀉。病史、體征、體格檢查有利于初步鑒別功能性腹瀉與器質性腹瀉。病變位于直腸或乙狀結腸的患者，腹痛多位于左下腹，排便常伴有里急后重感，每次排便量少，糞色較深；而病變位于左半結腸或小腸病變的患者，可同時伴有臍周腹痛，排便無里急后重感。動力性腸病及炎癥性腸病患者病程較長，且呈反復發(fā)作的特點。腹瀉癥狀持續(xù)3個月，夜間活動腹瀉加重，體質量明顯減輕，可能提示為器質性疾病；功能性腹瀉常伴有下腹痛或者左下腹隱痛，便后疼痛可緩解，大便檢查無病原體，內鏡檢查無器質性病變。腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是功能性腸病的一個亞組，沒有明確的原因。

（二）大便性狀

臨床實踐中直接對大便黏稠度（含水量）評價較困難，因此我們推薦布里斯托大便分類法（Bristolstoolformscale，BSFS）。BSFS大便分類法可根據(jù)大便的形狀與完整性，估計食物在腸道停留的時間，它把大便分成7型，其中5型和7型與腹瀉有關。1型：顆粒樣，像一顆顆硬球；2型：香腸狀，表面凹凸不平；3型：香腸狀，表面有裂痕；4型：像香腸或蛇一樣，表面很光滑；5型：斷邊光滑的柔軟塊狀；6型：粗邊蓬松塊，糊狀大便；7型：水狀，無固體塊。1、2型表示有便秘；3、4型是理想的便型，特別是4型，是最容易排便的形狀；5、6、7型表示可能有腹瀉。BSFS大便性狀分型有利于鑒別功能性腹瀉與器質性腹瀉。大便頻率的增加與大便性狀同時改變提示器質性病變。

大便中帶有不消化的食物，糞便有惡臭且伴有中上腹或臍周腹痛，常提示慢性胰腺炎以及小腸吸收不良；水樣大便常見于腸毒素大腸桿菌、胃泌素、金黃色葡萄球菌食物中毒；霍亂弧菌所致的腹瀉大便呈米泔水樣；膿血便多見于血吸蟲病、痢疾、結腸癌；潰瘍性結腸炎為黏液膿血便；白陶土樣大便并帶有泡沫見于脂肪瀉、慢性胰腺炎；急性壞死性小腸炎引起的腹瀉大便多為濃臭血水樣大便；脂肪瀉、乳糖酶缺乏癥糞便具有特殊氣味；直腸癌可有血便或伴有腹部包塊。

（三）實驗室檢查

1、糞便檢查：

糞便檢查是慢性腹瀉實驗室檢查的常規(guī)檢查，常用的檢查有糞便潛血實驗、糞便病原學檢查、涂片查白細胞、寄生蟲及蟲卵、糞便電解質、pH值和脂肪含量。鈣衛(wèi)蛋白是一種來源于中性粒細胞的含鈣蛋白，可作為炎癥標志物。糞鈣衛(wèi)蛋白檢查靈敏性高，特異性強，可用于鑒別炎癥性與非炎癥性腸病，是一種非侵入性檢查，有助于評估疾病活動度、黏膜病變程度以及治療效果。糞鈣衛(wèi)蛋白數(shù)值的高低在臨床上可能會受一些藥物的影響，因此在進行檢查時最好停用非甾體類抗炎藥及質子泵抑制劑等制劑，盡量保證數(shù)值準確。糞便分析對慢性腹瀉患者具有重要的診斷價值。

2、血液檢查：

血常規(guī)檢查、電解質、腎功能對慢性腹瀉有重要的診斷與鑒別意義。血常規(guī)檢查可用于評估是否有感染、水電解質平衡以及營養(yǎng)狀態(tài)。對于不同的疾病，例如炎癥性腸病、乳糜瀉、甲狀腺功能亢進癥患者，應行相應的血液檢查。

3、內鏡檢查：

內鏡檢查對腸道腫瘤、炎癥等病變有重要的診斷意義。結腸鏡檢查能直觀顯示結腸黏膜情況，對炎癥、潰瘍等病理改變有較高的檢出率，還可以發(fā)現(xiàn)一些腸道隱匿性疾病。腸黏膜活組織檢查可用于鑒別診斷并為治療提供依據(jù)。對原因不明的慢性腹瀉，結腸鏡檢查陰性時，應行結腸黏膜多點活檢以進一步明確病因。

治療

（一）飲食管理

食物過敏是慢性腹瀉少見的病因。特定的食物成分能引起或加重慢性腹瀉。例如大量非吸收性碳水化合物以及由于胃腸蠕動增加而未來得及充分消化吸收的碳水化合物運輸?shù)浇Y腸可導致腹瀉；糖醇吸收不良也被認為是腹瀉的原因之一，山梨糖醇、甘露醇和木糖醇是"無糖"口香糖和糖果中吸收不良的無營養(yǎng)甜味劑，過量攝入會導致腹瀉；過量的膳食纖維攝入也會導致結腸攝入過多碳水化合物；部分人對乳糖吸收不良，乳糖酶分泌少，不能完全消化分解乳制品中的乳糖進而引起非感染性腹瀉。病因未明的慢性腹瀉患者推薦半流飲食，必要時予以禁食。

（二）對癥支持治療

慢性腹瀉與許多非傳染性原因有關，通常難以在治療早期找到病因，一般采用對癥支持治療，如止瀉、補充營養(yǎng)物質、維持電解質平衡。經驗性止瀉治療可減輕大部分患者的癥狀。

1、止瀉藥：

①腸黏膜保護劑和吸附劑：如雙八面體蒙脫石、藥用炭、次碳酸鉍；②抑制腸道過度分泌藥物：如消旋卡多曲；③減少腸道蠕動藥物：如復方樟腦酊、地芬諾酯、洛哌丁胺。

2、補液支持治療：

由于長期體液丟失，慢性腹瀉患者常伴有水電解質紊亂，特別是低鉀血癥。輕到中度患者推薦口服液補液；重度及頻繁嘔吐或不能進食的患者或有明顯消瘦、衰竭的患者，建議靜脈補液；營養(yǎng)嚴重不良者，應及時予營養(yǎng)支持治療。谷氨酰胺是非必需氨基酸，具有保護和修復腸道黏膜屏障的作用，谷氨酰胺可刺激胃腸黏膜生長，促進分泌型免疫球蛋白A（sIgA）合成與分泌，提高細胞免疫力和腸道屏障。長期慢性腹瀉導致營養(yǎng)不良的患者，補充氨基酸時應注意及時補充谷氨酰胺。

3、對因治療：

在慢性腹瀉診療過程中，臨床醫(yī)師應掌握慢性腹瀉的病因、發(fā)病機制及臨床特點。對不同病因引起的慢性腹瀉應采取不同的治療手段，如對感染引起的慢性腹瀉應針對不同微生物給予針對性抗感染藥物；乳糖不耐受或者某些食物過敏者則應避免進食相關食物；腫瘤引起的腹瀉如胃泌素瘤可行腫瘤切除術和使用抑酸劑；胰源性消化不良可予補充胰酶；高滲性腹瀉應避免進食高滲食物；膽汁缺乏性脂肪瀉可用中鏈脂肪替代日常食用的長鏈脂。對于原因不明的慢性腹瀉，應積極尋找病因。

4、益生菌制劑：

慢性腹瀉患者常伴有腸道微生態(tài)失衡，益生菌制劑有利于重構腸道微生態(tài)平衡，恢復腸道天然屏障保護作用，改善腹瀉癥狀。益生菌進入腸道后能競爭性抑制致病菌，減少有害菌群在腸道定植。益生菌制劑中的益生菌是活的微生物，其有效性取決于制劑中所含微生物的菌株、劑量和生存能力。慢性腹瀉因其病程長，易導致抗生素濫用，影響患者腸道菌群?？股叵嚓P性腹瀉是抗生素使用的常見并發(fā)癥。益生菌主要有乳酸桿菌、雙歧桿菌，能在預防抗生素相關性腹瀉中發(fā)揮作用。有Meta分析表明，布拉酵母菌可有效降低兒童和成人抗生素相關性腹瀉的風險。也有研究表明，益生菌制劑能預防化療相關性腹瀉。但是對于免疫力低下、早產兒、短腸綜合征、中心靜脈導管置入患者、心瓣膜病患者應慎用益生菌制劑。目前益生菌在慢性腹瀉中的作用尚缺乏相關臨床數(shù)據(jù)。

5、糞菌移植：

近年來，糞菌移植對于慢性腹瀉的治療起到了很重要的作用，已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）列入復發(fā)性艱難梭菌感染的臨床指南治療中。糞菌移植對炎癥性腸病相關性腹瀉患者的治療也取得了較好的療效，其對各種疾病所致慢性腹瀉的治療正在積極探索中。

慢性腹瀉病因復雜發(fā)病人群廣泛，嚴重影響患者的社會活動能力，對社會造成極大負擔。全科醫(yī)師是往往是慢性腹瀉患者的首診醫(yī)師，提高全科醫(yī)師對慢性腹瀉的認識和診治水平具有重要的意義。