什么樣的大發(fā)現(xiàn)、大新聞、大反轉(zhuǎn)，能把算是見(jiàn)多識(shí)廣的奇點(diǎn)糕砸蒙圈呢？比如兩篇《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的重磅論文，而且這次奇點(diǎn)糕看完論文狠狠一激靈，腦海里下意識(shí)地冒出了顛覆認(rèn)知、三觀盡毀、重新讀書之類的詞……

因?yàn)?，這兩篇論文的結(jié)論確實(shí)嚇人：目前在臨床廣泛開(kāi)展的宮頸癌腹腔鏡根治手術(shù)，效果竟然不如傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，患者術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)翻了6倍，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)翻4倍[1-2]！所謂“微創(chuàng)手術(shù)安全”的結(jié)論，至少在宮頸癌這，栽了！

HPV疫苗的話題一波接一波，相信也把宮頸癌防治的知識(shí)科普給了許多女同胞們。防治嘛，有防也有治，而宮頸癌最靠譜的根治方法無(wú)疑是手術(shù)，能夠做手術(shù)的早期患者，治愈率至少都有八成[3]。

但手術(shù)方法，也不是一成不變的。從上世紀(jì)90年代以來(lái)，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)始逐漸推廣，如今已經(jīng)占到了全部宮頸癌手術(shù)的60%[4]。微創(chuàng)微創(chuàng)，聽(tīng)起來(lái)就高大上，至少損傷小出血少，還能減少并發(fā)癥吧？

當(dāng)然，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)也沒(méi)被淘汰，在目前歐美的宮頸癌治療指南中，仍然是建議醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況，開(kāi)腹和微創(chuàng)二選一[5-6]。不過(guò)這種推薦得有這么一個(gè)前提——兩種手術(shù)效果相當(dāng)才行。不然選了差的那個(gè)，不就坑人了嗎？

到底相當(dāng)不相當(dāng)呢？過(guò)往的證據(jù)一般都是拿兩種手術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行對(duì)比[7]，說(shuō)服力不足不說(shuō)，還缺乏長(zhǎng)期隨訪。短期安全就安全了？癌癥治愈可是至少看五年啊，三年不復(fù)發(fā)也不意味著沒(méi)問(wèn)題。

經(jīng)驗(yàn)不如數(shù)據(jù)管用，也算是醫(yī)學(xué)界的優(yōu)良傳統(tǒng)了，能拿數(shù)據(jù)，何苦斗口？

發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的第一篇臨床試驗(yàn)論文，試驗(yàn)由大名鼎鼎的MD安德森癌癥中心主持，自2008年起在全球33個(gè)腫瘤中心招募符合根治手術(shù)條件（IA1-IB1期）的宮頸癌患者，患者們按照1:1的比例分為微創(chuàng)組和開(kāi)腹手術(shù)組。

微創(chuàng)組的患者有85%接受腹腔鏡手術(shù)，15%則是新潮的機(jī)器人輔助手術(shù)，手術(shù)都由有微創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主刀，避免“菜鳥”的影響。研究的主要終點(diǎn)定為術(shù)后4.5年內(nèi)的無(wú)復(fù)發(fā)率，兩組相差如果小于7.2%，就可以認(rèn)定兩種手術(shù)效果相當(dāng)。

試驗(yàn)結(jié)果用四個(gè)字概括吧：相當(dāng)……個(gè)鬼！在兩組患者腫瘤大小、組織類型等狀況相似，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后輔助治療接近的狀況下，微創(chuàng)手術(shù)的療效明顯不如開(kāi)腹，術(shù)后兩組患者的無(wú)復(fù)發(fā)率一個(gè)86%，一個(gè)96.5%！10%的差距啊！

雖然由于隨訪時(shí)間較短，患者的生存期數(shù)據(jù)尚不成熟，但差異也是清晰可見(jiàn)：微創(chuàng)組術(shù)后3年生存率93.8%，開(kāi)腹組則是99%，換算成風(fēng)險(xiǎn)比的話，微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)是開(kāi)腹組的6.5倍，癌癥原位復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也是4.26倍！

別小看這5%的生存率差異，全球每年可有幾十萬(wàn)的宮頸癌患者，人命關(guān)天啊。事實(shí)上，由于在試驗(yàn)過(guò)程中微創(chuàng)手術(shù)的劣勢(shì)就已經(jīng)明顯體現(xiàn)，這項(xiàng)試驗(yàn)在招募到原定入組患者數(shù)的85%時(shí)，就被提前叫停了。

主持試驗(yàn)的MD安德森癌癥中心專家PedroRamirez對(duì)媒體表示：“我們中心已經(jīng)完全停止了宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)，相信這種回歸開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)會(huì)擴(kuò)大到整個(gè)婦科界，而宮頸癌患者們?cè)谑中g(shù)前，也該質(zhì)疑一下自己醫(yī)生的選擇了。”[8]

為《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》配發(fā)社論的約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院專家AmandaFader也表示，這次試驗(yàn)結(jié)果是對(duì)“微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的一記重?fù)?rdquo;，約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院、哥倫比亞大學(xué)和紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心也都采取了全面叫停的態(tài)度。

同時(shí)發(fā)表的另外一篇論文，則匯總了來(lái)自美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)和SEER醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，共計(jì)2400余名早期宮頸癌患者接受手術(shù)治療后的隨訪資料，在宮頸癌每年發(fā)病約有1.3萬(wàn)例的美國(guó)，這些數(shù)據(jù)也不算少了。

隨訪顯示，如果以手術(shù)后4年作為時(shí)間點(diǎn)，那么開(kāi)腹手術(shù)組的患者死亡率為5.3%，而微創(chuàng)治療組是9.1%，也有著接近4%的生存率差異，而且這種差距還會(huì)以每年0.8%的速度被不斷拉開(kāi)！

但為什么微創(chuàng)治療全面敗下陣來(lái)？?jī)善撐慕o出了一些猜測(cè)，比如腹腔鏡手術(shù)在建立人工氣腹時(shí)，需要向腹腔內(nèi)充入二氧化碳，而二氧化碳會(huì)促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移[9]，還有可能是腹腔鏡操作切不盡腫瘤組織，或者手術(shù)本身導(dǎo)致的播散。

猜測(cè)并不等于答案。在接受媒體采訪時(shí)，不少并未參加試驗(yàn)的婦科專家認(rèn)為，這兩篇論文的結(jié)論不至于直接在婦科掀起一場(chǎng)驚濤駭浪，最好在搞清原因、解決爭(zhēng)議之后，再讓醫(yī)生們改變自己的觀點(diǎn)和臨床實(shí)踐[4]。

不過(guò)，重?fù)艟褪侵負(fù)?，奇點(diǎn)糕再仔細(xì)一想就更是一身冷汗了。如果這種現(xiàn)象，也出現(xiàn)在了胃癌、結(jié)直腸癌這些同樣普遍采用微創(chuàng)治療的患者群體中呢？看來(lái)有的時(shí)候，我們要做的還真的是“回到過(guò)去”，重新操起手術(shù)刀啊。