今年初爆出的安徽某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、參保患者合謀騙保事件，反映出我國醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)控能力十分有限，尚停留在資金面的“出納型”管理。醫(yī)保人在醫(yī)院門外做算數(shù)題，注定要輸給親臨醫(yī)療一線的人員，這是一場不對等的游戲。實現(xiàn)醫(yī)改預(yù)期目標，亟待醫(yī)保人借助智能審核工具融入醫(yī)療過程，培育與醫(yī)療機構(gòu)和重點醫(yī)生組的對話能力。

信息不對稱導(dǎo)致道德風(fēng)險

在1998年至2014年間，我國完成了從免費型勞動保險向繳費型社會醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型，建立了社會統(tǒng)籌的醫(yī)療保險基金和覆蓋13多億人口的醫(yī)療保障制度，這是一個世界矚目的事件。但是，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員不足10萬人，不得不通過“切豆腐式”的總額控制來保證醫(yī)?；鸬氖罩胶猓瑢τ诟鞣N騙保行徑缺乏防控能力。

2014年8月，人社部發(fā)布了《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》，要求引入智能審核工具，找到與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對話的途徑，從而解決醫(yī)保人員和醫(yī)務(wù)人員之間信息不對稱問題。這是一個劃時代的轉(zhuǎn)變，醫(yī)保人從醫(yī)院門外的“警察”成為走進醫(yī)院門內(nèi)的參?；颊叩?ldquo;代理人”。

智能審核系統(tǒng)及其建設(shè)

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)是通過人工智能解決醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)信息不對稱的有效工具。智能審核系統(tǒng)建設(shè)的主要環(huán)節(jié)如下：

專家團隊和工作機制。以德國為例，德國有一個由130多名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生和藥劑師組成的專家?guī)?，負?zé)建設(shè)診療標準知識庫、用藥規(guī)則知識庫、醫(yī)保政策知識庫，并負責(zé)回答這些知識庫在運行過程中出現(xiàn)的疑難問題。由此做到，醫(yī)保改革走到哪里，智能審核跟進到哪里。

技術(shù)團隊和工作機制。將上述知識庫人工智能化，并嵌入醫(yī)保、醫(yī)護的工作系統(tǒng)，實現(xiàn)全面、全程和實時監(jiān)控與評價醫(yī)療服務(wù)行為。這需要各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)培育專業(yè)人員，并與第三方專業(yè)機構(gòu)訂立長期合作協(xié)議，共建智能審核系統(tǒng)的工作團隊。同時，與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和主要科室醫(yī)務(wù)人員建立長期的對話平臺，不斷改善智能審核工具，令其具有事前引導(dǎo)醫(yī)生、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的功能。嵌入醫(yī)生工作站的智能審核系統(tǒng)，解放了醫(yī)務(wù)人員的生產(chǎn)力，實現(xiàn)了醫(yī)生無紙化工作模式，特別是對偏遠地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)而言，還具有輔助學(xué)習(xí)的功能。智能監(jiān)控將醫(yī)療行為分為三類，即正常行為的綠燈狀態(tài)、疑似違規(guī)的黃燈提示、明顯違規(guī)的紅燈警示，從而改變了醫(yī)保事后審查和處罰的局面，改善了醫(yī)保機構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)之間的合作關(guān)系，大大降低了道德風(fēng)險。

推進醫(yī)保支付方式改革

重在加強智能審核系統(tǒng)建設(shè)

2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，一舉將中國醫(yī)改推進定價機制和醫(yī)保預(yù)付制改革的深水區(qū)。《意見》要求健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)保支付方式改革在北京、浙江金華、廣西柳州、云南玉溪等地已經(jīng)全面啟動且初見成效，醫(yī)保人在實干中取得了十分寶貴的經(jīng)驗和教訓(xùn)。最重要的經(jīng)驗之一，即加強智能審核系統(tǒng)建設(shè)，做到智能審核、疾病分組、醫(yī)療機構(gòu)績效評價和醫(yī)保支付的一致性。目前，有些統(tǒng)籌地區(qū)對智能審核與支付方式改革選擇了不同的服務(wù)商，由此加大了工作成本和人為障礙。有些服務(wù)商為降低成本，只提供一次性軟件服務(wù)，不提供現(xiàn)場的、持續(xù)的、遞進的智能服務(wù)，不能及時解決醫(yī)保醫(yī)療對話中出現(xiàn)的新問題，反而束縛了醫(yī)保機構(gòu)的手腳。

從五個方面加強智能審核系統(tǒng)建設(shè)

為保障醫(yī)改的順利進行，加強智能審核系統(tǒng)建設(shè)不容弄虛作假和掉以輕心，應(yīng)從以下五方面入手：

第一，跟進協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)標準化建設(shè)，走進病案管理，這是進行定價機制改革的前提條件。

在實行病種和疾病分組付費的過程中，疾病編碼、病案首頁信息，乃至使用臨床路徑與出徑情況等現(xiàn)代醫(yī)療機構(gòu)標準化、信息化建設(shè)，均應(yīng)當納入醫(yī)保智能審核的范圍，由此夯實按照隨機均值原理進行定價機制改革的基礎(chǔ)，引導(dǎo)中國順利走出政府直接和間接定價的困境，并繞開趨利型市場定價的陷阱。

第二，跟進疾病分組工作，建立醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)和重點醫(yī)生組的對話平臺，這是進行定價機制改革的核心工作。

疾病分組是實行隨機均值定價的工具，應(yīng)當尊重醫(yī)生的集體行為和歷史數(shù)據(jù)，找到正態(tài)分布的中間值，作為醫(yī)保支付談判的依據(jù)。但是，長期以來我國醫(yī)療機構(gòu)尚未實現(xiàn)標準化和信息化管理，可以統(tǒng)計的信息和可利用的數(shù)據(jù)十分有限。還有一些醫(yī)保機構(gòu)不能通過智能審核系統(tǒng)抓取數(shù)據(jù)，所采集的上報數(shù)據(jù)存在虛假現(xiàn)象。有些地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保支付改革后吃了虧才承認以往上報數(shù)據(jù)是假的。所以，此項工作不能一蹴而就，需要醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議建立長期的對話平臺，不斷修正和完善分組質(zhì)量，令其貼近醫(yī)院和醫(yī)生組的真實情況。改革一段時間后，醫(yī)療機構(gòu)如果面對部分疾病組有盈余、部分疾病組有虧損的情形，如何保留與舍棄？以地區(qū)綜合型三甲醫(yī)院為例，要保留盈余的疾病組，對于虧損的疾病組需要采取二分法：常見小病和慢病可以下放給二級機構(gòu)和社區(qū)中心，實現(xiàn)分級診療和基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，這是合理接診；對于不能下放的重癥則應(yīng)當進一步合理控制成本，同時與醫(yī)保開展進一步的對話，甚至采取特病特議的做法，反映真實成本，否則會導(dǎo)致推諉患者。醫(yī)保人則要區(qū)分合理接診與推諉患者的界限。

第三，跟進醫(yī)療服務(wù)難度系數(shù)（CMI）和按病種付費及醫(yī)保預(yù)付制建設(shè)，走進醫(yī)療服務(wù)績效評價系統(tǒng)。

CMI值和疾病組的權(quán)重反映協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的診治水平，包括難度和成本，是對醫(yī)療機構(gòu)實施績效評估與醫(yī)保支付的重要依據(jù)。高套疾病編碼可以增加醫(yī)保支付的分值，要防止通過高套疾病編碼套取醫(yī)?；?，需要在改革初期通過智能審核對醫(yī)療機構(gòu)和重點醫(yī)生組的診治范圍和能力有所了解，建立醫(yī)院前后時期及醫(yī)院之間的疾病編碼比對系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)異常情況即進行現(xiàn)場檢查。

第四，跟進分級付費制度，走進社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)控費、合理接診，由此實現(xiàn)分級診療是本次改革的主要目標。如今在經(jīng)合組織（OECD）國家，康復(fù)護理和慢病管理的支出占衛(wèi)生總費用的60%以上。醫(yī)?；鸷侠碇С龅姆植紴榛鶎尤普?0%以上、地區(qū)?？普?0%以下、醫(yī)學(xué)專家和異地就醫(yī)占5%左右?？梢?，醫(yī)保基金下沉，支持社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)發(fā)展是必然趨勢。目前，我國基層醫(yī)療信息化程度較低，醫(yī)務(wù)人員成長慢、待遇低，基層缺乏慢病和健康管理績效考核手段，缺乏競爭激勵機制，很難收到預(yù)期的改革效果?？傊?，亟待醫(yī)保智能審核進入社區(qū)，覆蓋社區(qū)簽約服務(wù)、健康檔案管理、慢病管理、康復(fù)護理服務(wù)流程，確保醫(yī)保基金有效使用，支持社區(qū)醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展。

第五，加強智能審核系統(tǒng)建設(shè)亟須以下綜合治理措施：

統(tǒng)一疾病編碼、病案首頁信息和疾病分組器的相關(guān)技術(shù)標準，盡快解決醫(yī)院內(nèi)“編碼盲區(qū)”和“碼庫成災(zāi)”的問題，降低智能審核系統(tǒng)建設(shè)的成本；強化醫(yī)保局的專業(yè)性，在協(xié)議與法規(guī)部門設(shè)立專業(yè)崗位和配置專業(yè)人才，培育一批技術(shù)高管，提高醫(yī)保局把握智能審核系統(tǒng)建設(shè)目標、具體需求并監(jiān)督實施過程的管控能力；統(tǒng)一各類醫(yī)保服務(wù)商建設(shè)標準、評價標準和準入退出規(guī)制，醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一采購醫(yī)保服務(wù)商，訂立綜合、長期、有預(yù)算補償?shù)穆?lián)合共建協(xié)議，避免因分段采購和中途解約造成不必要的成本。