雖然國(guó)家分級(jí)診療政策在持續(xù)推進(jìn)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院在數(shù)量和服務(wù)工作量上并不對(duì)等，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多但患者就醫(yī)時(shí)仍以三級(jí)醫(yī)院為主。為此，本研究于2015年5～6月通過(guò)調(diào)查患者在不同病情程度下所發(fā)生的就醫(yī)行為，深入剖析影響患者就醫(yī)選擇的因素，理清患者就醫(yī)的驅(qū)動(dòng)力和關(guān)注點(diǎn)，從而提出加速推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)對(duì)策建議。

研究對(duì)象和方法詳見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)院》雜志2018年第3期文章《推進(jìn)分級(jí)診療制度背景下北京市不同級(jí)別醫(yī)院患者就醫(yī)選擇行為研究》原文。

一、討論

1、患者病情嚴(yán)重程度是影響其就醫(yī)選擇的首要因素

患者選擇何種級(jí)別醫(yī)院就診首先考慮的是其病情的嚴(yán)重程度?；颊呋疾r(shí)，隨著病情程度的加重，更傾向于去級(jí)別高的醫(yī)院就醫(yī)。慢性疾病患者傾向于去三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。而患者在不同病情嚴(yán)重程度下，選擇醫(yī)院級(jí)別主要考慮的因素也不同。其中，當(dāng)病情輕微時(shí)，患者考慮的因素主要是看病比較便利與個(gè)人醫(yī)療支出低；當(dāng)病情中度、危急重度以及慢性疾病時(shí)，患者首要考慮的都是醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)力與品牌聲望。不同的是，患危急重癥時(shí)還要考慮到醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)性以應(yīng)付病情復(fù)雜的檢查與手術(shù)，而當(dāng)患慢性疾病時(shí)則要考慮到藥品是否齊全以解決長(zhǎng)期服藥的問(wèn)題?；颊咴诖蠖鄶?shù)病情下以三級(jí)醫(yī)院就診為主，主要由于對(duì)于級(jí)別低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不信任以及藥品不齊全等問(wèn)題不能完全滿足患者的需求導(dǎo)致。

2、醫(yī)療服務(wù)水平是影響患者就醫(yī)選擇的重要因素

患者在患中等程度疾病、危急重癥和慢性病時(shí)，都傾向于選擇三級(jí)醫(yī)院就診。其選擇醫(yī)院考慮的主要因素是醫(yī)療水平高、醫(yī)院（醫(yī)生）知名度高。可見(jiàn)，在患者所患疾病較為嚴(yán)重時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平是患者就醫(yī)選擇的重要依據(jù)。基層的服務(wù)能力弱，患者所患疾病較為嚴(yán)重時(shí)，不愿意到基層就診，而這也正是分級(jí)診療難以推進(jìn)的重要原因。

3、患者人口學(xué)特征是影響其就醫(yī)選擇的次要因素

不同人口學(xué)特征的患者就醫(yī)習(xí)慣亦有差異。研究發(fā)現(xiàn)，患者的學(xué)歷、年齡、月收入和醫(yī)療費(fèi)用支付方式等因素都會(huì)影響患者的就醫(yī)選擇。高學(xué)歷患者更傾向于到高級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)；41歲以上的患者更傾向于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，41歲以下患者多在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。隨著月均收入的提高，患者更傾向于到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。不同醫(yī)療費(fèi)用支出方式也對(duì)就醫(yī)選擇行為有影響，有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者會(huì)隨著醫(yī)保報(bào)銷比例的不同而傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自費(fèi)傾向于三級(jí)醫(yī)院。

4、醫(yī)保政策和藥品政策是分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的保障因素

本研究發(fā)現(xiàn)，患者自感病情較輕或患慢性病時(shí)，選擇到基層醫(yī)院就診時(shí)，考慮到醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷機(jī)構(gòu)、收費(fèi)合理、藥品齊全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。據(jù)劉寧等研究，患者就醫(yī)選擇行為可隨個(gè)人資源約束條件改善而改變，構(gòu)成不合理就診意向的因素主要是醫(yī)療保險(xiǎn)制度調(diào)控效果不佳。據(jù)趙超等研究，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷比例滿意的患者中有75.28%選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提示對(duì)醫(yī)保報(bào)銷比例滿意的患者更傾向于到社區(qū)就診。王娜等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)藥品價(jià)格、配備和合理處方等方面滿意的患者更傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診?？梢?jiàn)，有效的醫(yī)保報(bào)銷政策和藥品政策有利于促進(jìn)基層首診，引導(dǎo)就醫(yī)流向，保障分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

二、建議

1、根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定分級(jí)診療首診范圍和首診原則

推進(jìn)分級(jí)診療，首先應(yīng)該明確首診范圍，即根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的功能定位進(jìn)一步探索各級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)病種，提高對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的服務(wù)能力。如山西省按照不同的服務(wù)能力，合理劃分各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種，規(guī)定常見(jiàn)病、多發(fā)病需在基層首診的病種類型，促進(jìn)患者分流到與病情相適應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次要明確首診原則，在劃分首診病種后還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)首診效果的監(jiān)管和評(píng)價(jià)。目前我國(guó)基層首診執(zhí)行效果差，大多數(shù)地區(qū)是半強(qiáng)制基礎(chǔ)首診，不是真正意義上的首診。目前只有分級(jí)診療首診范圍和原則等相關(guān)研究，出臺(tái)可操作性的實(shí)施細(xì)則才能真正發(fā)揮基層首診基礎(chǔ)性作用。

2、建立慢性病患者分級(jí)診療方案

國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，慢性病適合分級(jí)診療，但經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)對(duì)慢性病分級(jí)診療的作用有限。真正實(shí)現(xiàn)慢性病患者的分級(jí)診療，根本在于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。在我國(guó)當(dāng)前在加強(qiáng)全科醫(yī)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)的同時(shí)，為了保障慢性病患者的有效分流，應(yīng)建立可行的慢性病患者分級(jí)診療方案，同時(shí)以醫(yī)聯(lián)體為依托，加快建設(shè)慢性病患者電子醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康檔案大數(shù)據(jù)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院對(duì)慢性病患者的管理和監(jiān)控，通過(guò)大醫(yī)院帶動(dòng)基層，推動(dòng)基層醫(yī)療水平不斷提高。

3、規(guī)范分級(jí)診療后續(xù)服務(wù)

針對(duì)慢性病患者，應(yīng)該對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院藥品的種類和目錄進(jìn)行合理確定，按照服務(wù)功能增加基層藥品的種類，并對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行擴(kuò)增藥物用法的培訓(xùn)。北京市于2016年12月開(kāi)始實(shí)現(xiàn)了社區(qū)用藥報(bào)銷范圍與其他醫(yī)院的統(tǒng)一，同時(shí)為方便慢性病患者長(zhǎng)期用藥，減少開(kāi)藥次數(shù)，對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4類慢性疾病患者，符合病情穩(wěn)定、長(zhǎng)期服用同一類藥物等條件的，社區(qū)醫(yī)生可以按照慢性病管理的有關(guān)要求，開(kāi)具不超過(guò)2個(gè)月量的常用藥品。該政策雖然解決了慢性病患者用藥的方便性，但用藥的安全性問(wèn)題需要考慮。因此，應(yīng)在基層醫(yī)院建立處方核查機(jī)制，在社區(qū)用藥2個(gè)月左右進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)藥物做相應(yīng)調(diào)整，滿足慢性病患者在基層使用藥物的長(zhǎng)期需求。對(duì)就醫(yī)后續(xù)服務(wù)的規(guī)范化，有利于促進(jìn)患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，從而減少“看病難，看病貴”等問(wèn)題。