不合理使用抗菌藥物或有嚴重后果

病例介紹

2011年7月17日，患者楊某某因“摔傷后右髖疼痛、乏力、運動障礙10小時”到被告醫(yī)院就診并住院。入院診斷為：股骨粗隆間骨折（右）；骨質疏松癥；尿毒癥；糖尿病。被告根據(jù)其病情暫不考慮手術治療，對其予以感染對癥治療，并定期透析。2011年8月19日，患者突然出現(xiàn)意識喪失，病情惡化，于2011年8月25日死亡。

原告訴稱：被告在患者不存在咳嗽、咳痰、呼吸困難等肺部感染癥狀的情況下，以其肺部感染為由，對患者大劑量、多種抗生素聯(lián)合使用，甚至聯(lián)合使用了抗菌素、抗深部霉菌藥物和口服的抗生素聯(lián)合使用，違反了《抗菌藥物臨床應用指導原則》的相關規(guī)定。特別是濫用頭孢哌酮舒巴坦。從8月11日一直使用到8月25日死亡，甚至在患者8月19日開始出現(xiàn)不明原因、嚴重的、不可控制抽搐后，被告仍然不停藥，且使用強鎮(zhèn)靜劑強行將患者處于強烈抑制狀態(tài)長達一周多的時間，最終導致患者因為過度強鎮(zhèn)靜劑抑制死亡。

鑒定結果

北京某司法物證鑒定中心經(jīng)過司法鑒定，認為：

根據(jù)患者病歷記錄及相關檢查結果，患者肺部感染診斷成立，醫(yī)方根據(jù)患者肺部感染情況，自7月22日其連續(xù)使用阿莫西林、舒巴坦納共計7天。自7月28日開始使用鹽酸莫西沙星到8月5日共計8天，這兩種藥物為限制使用級別的抗菌藥物，醫(yī)方未記錄使用該種藥物的適用指征和使用原因，且在使用時存在超劑量使用，患者2011年8月9日痰培養(yǎng)提示白色念珠菌，考慮患者有真菌感染。不排除患者的真菌感染，與使用抗菌劑量偏大且時間較長有關。

醫(yī)方于2011年8月12日記錄患者仍有咳嗽、咳痰、為黃白粘痰。胸片顯示雙肺炎癥較前加重，左側少量胸腔積液，痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮納舒巴坦納敏感，醫(yī)方停用羅氏芬，改用舒普深、大扶康聯(lián)合抗感染。7天后（8月19日）患者突發(fā)全身抽搐、癲癇發(fā)作。醫(yī)方仍繼續(xù)使用舒普深注射，至8月22日停用?；颊咦?月19日首次出現(xiàn)抽搐發(fā)作，之后又多次發(fā)作，直至死亡。醫(yī)方在使用時未告知頭孢哌酮納、舒巴坦納具有誘發(fā)抽搐、昏迷的嚴重毒性作用；未盡到密切觀察的義務；長時間使用該藥物，出現(xiàn)抽搐時仍未停止，患者之后又多次發(fā)作。

醫(yī)方對患者診療過程中存在著病歷書寫欠完善之處。

鑒定結論為：醫(yī)方存在以下醫(yī)療過錯行為：病歷書寫不規(guī)范；使用阿莫西林舒巴坦納、鹽酸莫西沙星的劑量偏大，不排除患者的真菌感染，與此兩種抗菌藥劑量偏大且時間較長有關；使用頭孢曲松鈉未盡到謹慎的注意義務；使用舒普深欠妥當，不排除與患者的抽搐發(fā)作有關。

法院判決

上述醫(yī)療行為的第2項、第3項、第4項與被鑒定人患者死亡后果之間存在一定的因果關系，醫(yī)方負次要責任。根據(jù)鑒定意見，法院判定被告對原告診治過程存在一定過錯，與損害后果之間存在一定程度的因果關系。判定被告賠償醫(yī)藥費、死亡賠償金等共計11萬元。

后記：

抗菌藥保障生命?亦要警惕害命

抗菌藥物是醫(yī)藥領域的最偉大成就之一，在提高人類健康水平和保障生命安全方面起到極其重要的作用。但是隨著抗菌藥物的廣泛使用，抗菌藥物也存在不合理使用現(xiàn)象，并可能導致毒副反應增加、二重感染、誘導新的耐藥菌株形成等嚴重危害。

因此，合理應用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，既是醫(yī)療機構完善自身藥事管理、保證醫(yī)療質量的重要內(nèi)容，也是提高抗感染治療水平、防止耐藥菌的播散的重要保障。醫(yī)療機構應該嚴格照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》使用抗菌藥物。

醫(yī)生在抗菌藥物臨床應用時，需要注意：選用抗菌藥物是否具有適應證；選用抗菌藥物時是否充分考慮藥物不良反應和患者特殊的病理生理狀況；更換抗菌藥物是否符合使用規(guī)范；應用抗菌藥物時是否遵循抗菌藥物分級管理制度。同時在臨床工作中，也要注意做好相應醫(yī)療記錄，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

抗生素一針損失35萬

兒童因咳嗽到某縣醫(yī)院就治，被診斷為呼吸道感染，皮試后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，2分鐘后出現(xiàn)異常，搶救無效死亡。醫(yī)方以診療、用藥符合常規(guī)，結果會是怎樣呢？

案例介紹

2014年8月4日，7歲的樂樂（化名）因發(fā)燒、咳嗽，被母親帶到安徽某縣人民醫(yī)院就診，診斷為呼吸道感染。醫(yī)院對樂樂做皮試后，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，2分鐘后樂樂出現(xiàn)異常。醫(yī)護人員緊急將樂樂送往搶救室，但最終搶救無效死亡。事后尸檢認為樂樂因藥物過敏性休克死亡。對于樂樂的死亡原因，醫(yī)患雙方各有說法，雙方協(xié)商賠償未果。

經(jīng)縣人民醫(yī)院申請，法院依法委托安徽皖醫(yī)司法鑒定中心進行鑒定。該鑒定中心于2015年1月24日出具鑒定意見：1.某縣人民醫(yī)院在對樂樂的診療過程中存在不足。2.診療不足與樂樂藥物過敏性休克死亡存在一定的事實因果關系。3.診療不足在樂樂藥物過敏性休克死亡中的參與度約為50%~60%”。

醫(yī)院不認可該鑒定，認為樂樂藥物過敏性休克死亡后果的發(fā)生主要與其自身存在的特殊敏感體質有關，現(xiàn)有醫(yī)療水平難以干預。根據(jù)相關標準，即便醫(yī)院存在一定的欠缺，其欠缺行為在患者死亡后果發(fā)生中參與度也就在10%~30%左右。

法院審理認為，被告某縣人民醫(yī)院在對樂樂診治時，病歷中無體溫、詢問藥物過敏史記載，未復查血常規(guī)。病歷中雖記錄有建議住院治療、患者拒絕做胸片，但并無患者及家屬簽字，不足以證明就相關后果履行了充分告知義務。法院認為安徽皖醫(yī)司法鑒定中心的鑒定意見理由中肯，合法有效，予以采納，判決被告某縣人民醫(yī)院于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告因樂樂死亡產(chǎn)生的各項損失合計354209.8元?？h人民醫(yī)院上訴后，二審法院作出“駁回上訴，維持原判”的判決。

分析

醫(yī)院的理解意見為：樂樂是上呼吸道重度感染，屬于重度細菌感染，靜脈應用“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，而鑒定意見將上呼吸道感染等同感冒違反了醫(yī)學常識。醫(yī)院具有二甲醫(yī)院的資質，足以證明有相關搶救設備和措施，鑒定書認定縣人民醫(yī)院不具有搶救設備，是錯誤的。

對此，鑒定意見認為：即便患者是上呼吸道感染，且有細菌感染，按相關規(guī)定，醫(yī)院應當首選口服，如果不行，再選擇肌肉注射，如果還不行，最后再選擇靜脈注射。輸液室應當配備搶救的器械和物品等設備，靜脈輸入此類藥物，要做好一系列搶救的準備。搶救患者時不能耽誤。在樂樂發(fā)生過敏性休克的時候，樂樂身邊并無此類搶救的設備和藥物，故搶救過程存在不足。

本案給醫(yī)院的警示與教訓是，抗生素必須慎用；若使用不當，即便做皮試，也有可能擔不當之責；搶救設備應放在“一線”，而不僅僅是搶救室。