在天津醫(yī)保戰(zhàn)線上有這樣一支隊(duì)伍，他們凈化醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序，維護(hù)基金安全，保障參保患者就醫(yī)權(quán)益，被稱為參?；颊?ldquo;錢袋子”的守護(hù)神；他們公正執(zhí)法、精確監(jiān)督、規(guī)范管理、維護(hù)權(quán)益，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，構(gòu)筑起一道堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保安全網(wǎng)。他們，就是天津市醫(yī)保監(jiān)督所執(zhí)法者。日前，“天津醫(yī)保”公眾號(hào)編輯走進(jìn)醫(yī)保監(jiān)督所，近距離探訪這支隊(duì)伍為參?；颊呖床【歪t(yī)保駕護(hù)航的工作歷程。

鐵面執(zhí)法 規(guī)避基金損失達(dá)11.9億元

據(jù)市醫(yī)保監(jiān)督所所長(zhǎng)高遠(yuǎn)祖介紹，行使執(zhí)法權(quán)是醫(yī)保監(jiān)督所的一項(xiàng)重要職能，也是有效打擊欺詐騙保行為的重要手段。多年來(lái)，他們?cè)趫?zhí)法戰(zhàn)線取得了不俗的成績(jī)。累計(jì)查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)502家，處理醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）1131人次，調(diào)整參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式1955人次；

追回醫(yī)?；?156.26萬(wàn)元，罰款3030.59萬(wàn)元，規(guī)避基金損失達(dá)11.9億元，有效保證了醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行；按《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》要求，向公安司法機(jī)關(guān)移送醫(yī)保欺詐案件5起，刑事拘留35人，報(bào)經(jīng)檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕12人，網(wǎng)上追逃3人；

聯(lián)合公安部門積極開(kāi)展打擊虛假偏癱門特專項(xiàng)行動(dòng)，梳理涉嫌虛假偏癱門特登記的參保人員327人，同時(shí)，與市公安局“三打擊一整治”專項(xiàng)行動(dòng)形成聯(lián)動(dòng)，對(duì)欺詐騙保的違法行為起到有效震懾，遏制了騙保的蔓延勢(shì)頭；

積極參與由市場(chǎng)監(jiān)管委牽頭，在全市范圍內(nèi)聯(lián)合開(kāi)展的打擊非法收售藥品的專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)盤踞在我市紅橋區(qū)、南開(kāi)區(qū)和西青區(qū)三區(qū)交界處的非法收售藥品的“黑藥市場(chǎng)”進(jìn)行了重點(diǎn)打擊和清理，并對(duì)全市其他區(qū)域內(nèi)存在的非法收售藥品行為進(jìn)行了綜合治理，在全社會(huì)形成了持續(xù)的高壓震懾態(tài)勢(shì)。

七大機(jī)制 為維護(hù)基金安全提供制度保障

高遠(yuǎn)祖稱，市醫(yī)保監(jiān)督所結(jié)合工作實(shí)際，本著規(guī)范管理、依法行政的原則，探索了七大工作機(jī)制：

一、完善制度保障

出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管工作的意見(jiàn)》，提出6大方面22項(xiàng)監(jiān)管措施，為今后維護(hù)基金安全提供方向指引和制度保障；

二、提升執(zhí)法效能

壓時(shí)限實(shí)行扁平化辦公,建立多科室聯(lián)合辦案工作機(jī)制，加強(qiáng)各執(zhí)法環(huán)節(jié)的協(xié)作配合，壓縮辦案時(shí)限，提升執(zhí)法效能；

三、聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦管理

建立健全醫(yī)保監(jiān)督與經(jīng)辦管理快速對(duì)接機(jī)制，召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，強(qiáng)化部門協(xié)作，突出“短平快”，握好“接力棒”，第一時(shí)間暫停社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或醫(yī)師、藥師的服務(wù)資格，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急止損；

四、違規(guī)清單紅線

面向“兩定單位”和執(zhí)業(yè)醫(yī)師列出八種性質(zhì)惡劣的違法違規(guī)行為清單，明確“高壓線”，通過(guò)發(fā)送警示教育短信“廣而告之”；

五、“網(wǎng)警”持續(xù)巡查

充分發(fā)掘和運(yùn)用醫(yī)保監(jiān)督信息系統(tǒng)，按照監(jiān)控鎖定、警示約談、處理公示和持續(xù)跟蹤的模式，堅(jiān)持“露頭就打”，形成持續(xù)震懾；

六、現(xiàn)場(chǎng)警示教育

依托“網(wǎng)警”巡查機(jī)制的數(shù)據(jù)跟蹤，以“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)看，紅紅臉，出出汗”的方式，約請(qǐng)重點(diǎn)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分管院長(zhǎng)、醫(yī)?？崎L(zhǎng)、臨床醫(yī)師，到醫(yī)保監(jiān)督所接受現(xiàn)場(chǎng)警示教育；

七、強(qiáng)化屬地管理

發(fā)揮區(qū)人力社保行政部門監(jiān)督管理職能作用，強(qiáng)化屬地監(jiān)管職能，通過(guò)信息共享、聯(lián)合檢查、案件會(huì)商等形式，形成市、區(qū)兩級(jí)監(jiān)督管理的工作格局。

信息監(jiān)管 技術(shù)手段不斷豐富

面對(duì)信息化發(fā)展大潮，市醫(yī)保監(jiān)督所乘勢(shì)而上，不僅完成了自己研發(fā)的大數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，還成功研發(fā)了移動(dòng)式執(zhí)法終端，高遠(yuǎn)祖不無(wú)自豪地說(shuō)。在全市集中大數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，率先研發(fā)應(yīng)用實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，并依據(jù)欺詐騙保趨勢(shì)變化，升級(jí)改造2.0版實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)全市1600余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、4.2萬(wàn)名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和1050多萬(wàn)參保人員的就醫(yī)診療行為，實(shí)行全過(guò)程、無(wú)盲區(qū)的網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控；借鑒相關(guān)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，成功研發(fā)移動(dòng)式執(zhí)法終端，率先實(shí)現(xiàn)了在線數(shù)字化監(jiān)管模式向移動(dòng)終端式執(zhí)法模式的跨越；全面采集全市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）基礎(chǔ)信息和聯(lián)系方式，加強(qiáng)基礎(chǔ)信息管理，建立醫(yī)保監(jiān)督微信群，落實(shí)“抓大管小”，加強(qiáng)直線溝通；將“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”應(yīng)用到醫(yī)保監(jiān)管工作中，在重點(diǎn)監(jiān)控的11家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展試點(diǎn)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)架設(shè)監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像實(shí)時(shí)對(duì)比、同步監(jiān)管；在6家重點(diǎn)監(jiān)控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保藥品電子監(jiān)管碼每日上傳試點(diǎn)工作，積極探索建立藥品全程追溯管理。

專項(xiàng)檢查 違規(guī)現(xiàn)象無(wú)所遁形

依托實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，聯(lián)合組織區(qū)人社局和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等，開(kāi)展定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)監(jiān)督檢查。采取線上線下相結(jié)合的方式，提高監(jiān)督檢查針對(duì)性，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)執(zhí)法。違規(guī)對(duì)象精準(zhǔn)定位。通過(guò)綜合違規(guī)指數(shù)分析，自動(dòng)篩查出涉嫌違規(guī)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和參保人員；違規(guī)項(xiàng)目精準(zhǔn)識(shí)別。精確分析藥品和診療項(xiàng)目組成結(jié)構(gòu)，為專項(xiàng)檢查提供重點(diǎn)檢查范圍和內(nèi)容；費(fèi)用趨勢(shì)精準(zhǔn)監(jiān)控。對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用異常增長(zhǎng)或大幅波動(dòng)等可疑情況進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)控，行為和趨勢(shì)并重，為專項(xiàng)檢查提供方向性指引。

社會(huì)監(jiān)督 加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保曝光力度

為了加大輿論和社會(huì)監(jiān)督的力度，高遠(yuǎn)祖介紹，市醫(yī)保監(jiān)督所專門制定了《醫(yī)保監(jiān)督信息公開(kāi)工作實(shí)施辦法》，明確醫(yī)保監(jiān)管信息公開(kāi)工作流程，強(qiáng)化公示曝光和警示宣傳。

通過(guò)市人力社保局門戶網(wǎng)站、醫(yī)保誠(chéng)信網(wǎng)、天津醫(yī)保及天津醫(yī)保監(jiān)督兩個(gè)微信公眾號(hào)、醫(yī)保監(jiān)管短信平臺(tái)等渠道發(fā)布公示公告48期，瀏覽量達(dá)140余萬(wàn)人次；

建立“一案雙查，一案雙報(bào)”工作機(jī)制，向市衛(wèi)計(jì)委、市醫(yī)改辦、市公安局、市社保中心以及各區(qū)人社局、衛(wèi)計(jì)委、市場(chǎng)監(jiān)管局共計(jì)通報(bào)違法違規(guī)案件66件，同時(shí)在主流媒體加大對(duì)欺詐騙保行為的曝光力度，初步形成有利于社會(huì)監(jiān)管的強(qiáng)大輿論氛圍。

橫向聯(lián)合 行刑銜接做到溝通無(wú)障礙

高遠(yuǎn)祖最后表示，為了將執(zhí)法效果落到實(shí)處，對(duì)違法違規(guī)行為形成強(qiáng)大震懾，市醫(yī)保監(jiān)督所積極與市場(chǎng)監(jiān)管部門建立聯(lián)合執(zhí)法反欺詐工作機(jī)制，確立了聯(lián)席會(huì)議、信息共享、重大案件協(xié)查及案件通報(bào)等制度，并聯(lián)合開(kāi)展執(zhí)法行動(dòng)。聯(lián)合出擊依法取締非法醫(yī)保藥品倒賣窩點(diǎn)；跨地區(qū)聯(lián)合執(zhí)法，先后前往安徽省亳州市、河北省三河市等地區(qū)，進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法調(diào)查，掌握第一手證據(jù)資料；借助與各區(qū)市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理部門相互協(xié)查機(jī)制，采取線索通報(bào)、信息共享、案件移交等方式，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法取證權(quán)限的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)；

貫徹落實(shí)人社部、公安部《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作的通知》要求，多次與市公安刑事偵查局召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，商討建立醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作制度,確立了案件查處協(xié)調(diào)、案件咨詢、案件統(tǒng)計(jì)通報(bào)和信息溝通四個(gè)工作機(jī)制。