上海、浙江、江蘇、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫(yī)改試點省份，積極發(fā)揮示范帶動作用，大力推進醫(yī)保支付方式改革，進一步增強了醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。

　　推進醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保對規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)藥費用的激勵和約束作用，是深化醫(yī)改的一項重要舉措。上海、浙江、江蘇、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫(yī)改試點省份，積極發(fā)揮示范帶動作用，大力推進支付方式改革。11個試點省份均明確了深化醫(yī)保支付方式改革的路徑與方向，積極推行按病種、按人頭、總額預(yù)付等復(fù)合型付費方式，在按病種支付的基礎(chǔ)上，積極開展疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費試點，探索建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵約束機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，進一步增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。

　　上海市于2016年和2017年兩次出臺相關(guān)政策，明確醫(yī)保支付方式改革的路徑及重點任務(wù)。一是強化醫(yī)保預(yù)算數(shù)學(xué)模型的應(yīng)用性和科學(xué)性，開展2017年醫(yī)保預(yù)算管理指標(biāo)核定各項工作。二是加快推進按病種付費工作，完善病種篩選、費用標(biāo)準(zhǔn)核定和動態(tài)調(diào)整等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三是建立完善了醫(yī)保“支付報銷銜接”工作機制，探索制訂定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保不良服務(wù)行為積分管理辦法和醫(yī)保醫(yī)師誠信管理辦法。

　　江蘇省全面推進建立按病種、按人頭付費等復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步建成與基本醫(yī)保制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。目前所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實施醫(yī)保總額控制，13個設(shè)區(qū)市開展的按病種付費的病種數(shù)均超過100個。全省所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實施醫(yī)保智能監(jiān)控，定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)控覆蓋率達到100%。

　　浙江省2012年起啟動深化醫(yī)保支付方式改革。一是遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則要求，建立獎懲激勵機制，逐步實施醫(yī)保總額預(yù)算管理。醫(yī)?；鹬С龅玫搅擞行Э刂疲∧昃t(yī)?；鹬С鲈龇鶑母母锴暗?0%—60%下降到2016年的11%。二是實施同病同價、科學(xué)定保、優(yōu)化支付，逐步推進按病種（病組）支付方式改革。在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)開展按病種支付方式改革，建立病例退出機制，支持有條件的區(qū)市開展按病組和點數(shù)法相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。三是探索新機制、強化管理、試點先行，逐步完善基層門診按人頭支付方式改革。圍繞全過程健康管理，將普通門診的醫(yī)療費用直接包干給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或簽約醫(yī)生，探索建立以基層簽約醫(yī)生為核心的醫(yī)?；鸷徒】倒芾?ldquo;雙守門人”機制。目前，9個縣（市、區(qū)）已經(jīng)啟動試點工作。

　　安徽省于2014年9月在廬江、太和、天長、桐城、懷寧、寧國等9所縣級醫(yī)院開展臨床路徑管理示范和新農(nóng)合按病種付費支付方式改革，將181個病種列入試點范圍，目前已制定20個專業(yè)171個病種臨床路徑表單。全省二級以上醫(yī)院全面推行“臨床路徑+病種付費”，臨床路徑管理病例總數(shù)已達85.82萬例，按病種付費病人占出院病人比例達36%，實際報銷比例平均達69%，比普通住院高出10個百分點。

　　福建省于2017年4月起，在省屬公立醫(yī)院推行首批100個病種，預(yù)計到2017年底約有600個病種可納入按病種付費目錄。在此基礎(chǔ)上，全省二級以上醫(yī)療機構(gòu)門診和住院繼續(xù)實行醫(yī)?？傤~控制付費。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保普通門診按人頭付費，對長期住院的慢病患者和精神疾病患者實行按床日付費等。實行差別化的醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)流向，促進分級診療。

　　湖南省所有縣級公立醫(yī)院都開展了按病種付費改革，全省二、三級醫(yī)院均開展了臨床路徑管理工作。全省支付方式改革覆蓋的出院病例數(shù)占同期出院病例數(shù)的近40%。株洲市全市8家公立醫(yī)院實施臨床路徑管理的病例數(shù)為2.4萬例，占同期出院病例數(shù)的16.44%，對全市單病種包干結(jié)算病種和支付標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)一，規(guī)范實施單病種包干結(jié)算191種。長沙市實施臨床路徑管理的病例數(shù)為42.4萬例，占同期出院病例數(shù)的30%，建立以病種分值為核心的醫(yī)保總額控制體系，管理病種達到805個。

　　重慶市積極推進醫(yī)保支付方式改革。一是完善總額控制辦法。從強化預(yù)算管理、強化程序公開、強化指標(biāo)管理、強化激勵約束等4方面對總額控制辦法進行完善和規(guī)范。二是完善單病種付費方式。2014年10月起在全市全面開展單病種結(jié)算，重點突出部門聯(lián)動、精心選擇病種、合理確定標(biāo)準(zhǔn)、加強醫(yī)保結(jié)算。截至2016年底，已分兩批推出50個單病種付費病種。三是繼續(xù)推進、完善其他支付方式。2013年，調(diào)整精神病住院費用單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診費用在定額包干使用基礎(chǔ)上實行統(tǒng)籌基金支付，按人頭付費和定點服務(wù)管理。2015年、2016年，按照“定科室、定病種、定項目”的原則，分兩批開展擇期手術(shù)術(shù)前門診檢查納入醫(yī)保報銷范圍工作，已擴大到15家醫(yī)療機構(gòu)30個病種。

　　四川省鼓勵推行DRGs付費方式，強化臨床路徑管理。加強醫(yī)保基金收支預(yù)算和風(fēng)險分擔(dān)機制。逐步擴大納入醫(yī)保支付范圍，將日間手術(shù)和中藥制劑、針灸、治療性推拿、體質(zhì)辨識等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入支付范圍。截至2016年底，全省22個統(tǒng)籌地區(qū)（含省本級）全面實施醫(yī)?？傤~控制。部分市州已實行門診按人頭付費。2017年起，德陽市將日間手術(shù)費用納入基本醫(yī)保支付范圍，現(xiàn)已能完成109種病種日間手術(shù)。

　　陜西省對全省支付方式改革進行了總體部署和任務(wù)安排，確定了以病種付費為主，按人頭付費、床日付費、總額付費為輔的綜合支付方式改革，積極探索DRGs付費制度改革。榆林市已開展DRGs支付方式試點、完善門診診次總額預(yù)付制、保留住院總額預(yù)付制以及按人頭付費等多種形式的支付制度改革。寶雞市實施住院總額預(yù)付和按床日付費制度。安康市漢濱區(qū)實行混合支付方式，根據(jù)實際情況選擇按單病種、臨床路徑方式管理和按床日付費方式轉(zhuǎn)換。渭南市澄城縣2017年開始實施按病種點數(shù)法付費，確定482個病種作為付費病種。

　　青海省出臺了醫(yī)保支付方式改革的實施方案，省級職工醫(yī)保推行了單純性闌尾炎切除術(shù)等3種按病種試點工作，2016年推行了31種按病組結(jié)算工作。西寧市、海東市已出臺104種單病種住院費用限額付費標(biāo)準(zhǔn)。海南州在縣級綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按病種付費，病種數(shù)分別達到80種、30種。海西州推行了79種，海北州推行了35種?；ブh作為“縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣”，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保推行了105種按病種付費工作。同時，部分市州對精神疾病類實施了床日付費。

　　寧夏回族自治區(qū)在全區(qū)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實行門診統(tǒng)籌按人頭包干預(yù)付制度，在吳忠市、中衛(wèi)市、固原市推行總額包干預(yù)付制度，在銀川市、石嘴山市全面推行按病種分值付費，門診按人頭總額預(yù)付、精神?？瓢创踩崭顿M的復(fù)合型支付方式改革。鹽池縣與美國哈佛大學(xué)蕭慶倫教授及其研究團隊合作，開展“創(chuàng)新支付制度、提高衛(wèi)生效益”試點，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行門診費用按人頭包干和在縣級醫(yī)院實行住院費用按總額包干預(yù)付制，利用經(jīng)濟激勵機制引導(dǎo)病人合理利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)保基金使用效益，建立適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的籌資、支付、績效考核、人才隊伍培養(yǎng)新機制。