繼福建省在去年7月宣布成立醫(yī)療保障管理委員會(huì)后，安徽省、海南省、甘肅省慶陽市、遼寧省錦州市等地也紛紛將醫(yī)保管理體制改革提上日程，嘗試將醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥品耗材采購配送、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管等和公立醫(yī)院運(yùn)行相關(guān)的職能歸口管理。多位改革參與者向記者表示，盡管國(guó)家層面尚未整合相關(guān)管理職責(zé)，地方改革也面臨不小的阻力和爭(zhēng)議，但眼下，重建醫(yī)療保障管理體制已經(jīng)是一場(chǎng)不能擱置的變革。

　　這步棋非走不可

　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員張光鵬深度參與了安徽省日前剛剛在合肥、蚌埠、滁州3市啟動(dòng)的醫(yī)保管理體制改革試點(diǎn)工作。他表示，安徽之所以一直在緊鑼密鼓地推動(dòng)這項(xiàng)改革，一方面是出于完成國(guó)家要求的改革進(jìn)度，但更深層次的原因是，從深化改革的形勢(shì)上看，理順醫(yī)保管理體制這步棋非走不可。

　　“醫(yī)保的角色不應(yīng)是被動(dòng)付費(fèi)方，而要轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極地服務(wù)購買者。對(duì)醫(yī)保的功能不能僅僅理解為管錢，而是要對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行調(diào)控和監(jiān)管。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非表示，傳統(tǒng)模式下的醫(yī)保極易成為買單的“冤大頭”：過高的支出并沒有花在刀刃上，患者吃了很多不該吃的藥，醫(yī)生的陽光薪酬卻遲遲提不上來。事實(shí)上，早已成為一面旗幟的三明醫(yī)改，正是源于醫(yī)?；鹑氩环蟪龆l(fā)的一場(chǎng)“窮則思變”的改革。

　　顧雪非進(jìn)一步表示，目前，公立醫(yī)院已經(jīng)全面告別以藥補(bǔ)醫(yī)，要推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制重構(gòu)，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，就需要將“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”9字訣落實(shí)到位，需要使取消藥品加成與醫(yī)保支付改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等改革措施彼此銜接。“如果不盡快在‘大衛(wèi)生’的框架下創(chuàng)新醫(yī)保體制機(jī)制，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革也上不了道、邁不開步。”

　　“三醫(yī)”進(jìn)入實(shí)質(zhì)性整合

　　隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)階段，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”成為被反復(fù)提及得高頻詞匯，也被證明是推動(dòng)改革爬坡過坎的必經(jīng)路徑。多位受訪者表示，若缺乏應(yīng)有的體制機(jī)制保障，“三醫(yī)”就會(huì)貌合神離，無法真正擰成一股繩。因此，必須有一個(gè)集中統(tǒng)一的管理部門，讓“三醫(yī)”的力量相向而行，這一點(diǎn)應(yīng)該達(dá)成共識(shí)。但在實(shí)踐中，這個(gè)部門的具體歸屬成為相關(guān)各方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問題。

　　顧雪非表示，醫(yī)保由衛(wèi)生計(jì)生部門還是人社部門來管理，形式上是實(shí)現(xiàn)“大社保”或“大衛(wèi)生”；實(shí)質(zhì)上是政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的管理是統(tǒng)一還是分離，是更加側(cè)重醫(yī)療保險(xiǎn)的“保險(xiǎn)屬性”還是“健康屬性”。在顧雪非看來，醫(yī)保激勵(lì)機(jī)制會(huì)直接影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)保越來越成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理的重要手段，因此，只有醫(yī)保和醫(yī)療歸口管理，公眾才能真正享受到改革帶來的實(shí)惠。

　　眼下，改革試點(diǎn)的普遍想法是將打破部門藩籬作為當(dāng)務(wù)之急。去年7月，福建省三明市在全國(guó)率先成立醫(yī)療保障管理局，該局與市財(cái)政局合署辦公，將各部門的醫(yī)保管理、藥品采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格修訂等相關(guān)職能整合劃入。半個(gè)月后，福建宣布成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，基本沿用了三明思路，委員會(huì)主任由當(dāng)時(shí)分管衛(wèi)生計(jì)生工作的副省長(zhǎng)李紅兼任，省財(cái)政廳副廳長(zhǎng)詹積富兼任醫(yī)保辦主任。而今年以來啟動(dòng)改革的各地區(qū)，也紛紛選擇了超脫于人社部門和衛(wèi)生部門之外、建立直屬政府的醫(yī)療保障管理部門的改革路徑。

　　安徽在3個(gè)試點(diǎn)市推進(jìn)的醫(yī)保管理體制改革已經(jīng)進(jìn)入機(jī)構(gòu)和人員整合的實(shí)質(zhì)性階段，醫(yī)保決策和管理機(jī)構(gòu)由醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組調(diào)整為一把手領(lǐng)銜的醫(yī)改委，其下設(shè)的辦公室與醫(yī)改辦合署辦公，設(shè)在市政府辦公室，相對(duì)獨(dú)立運(yùn)行。

　　市醫(yī)改辦將在完成“三保合一”的基礎(chǔ)上，對(duì)衛(wèi)生計(jì)生部門的藥械集中采購、配送管理職責(zé)，民政部門的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理職責(zé)，物價(jià)部門的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理職責(zé)等進(jìn)行集納，實(shí)行集中管理。未來，安徽將在跟蹤評(píng)估的基礎(chǔ)上，將試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)在全省鋪開。

　　此外，甘肅省慶陽市也組建了直屬市政府的城鄉(xiāng)居民健康保障局，搭建起“三保合一”和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”平臺(tái)，解決醫(yī)保政出多門、管理碎片化的問題。海南省機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)近日發(fā)文明確，將把人社、衛(wèi)生計(jì)生、民政、物價(jià)承擔(dān)有關(guān)醫(yī)療保障職責(zé)合并，設(shè)立海南省醫(yī)療保障管理局，只是尚未進(jìn)入實(shí)質(zhì)性的機(jī)構(gòu)整合階段。遼寧省錦州市積極推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”管理體制改革試點(diǎn)，籌劃成立由市政府直接領(lǐng)導(dǎo)的獨(dú)立行政機(jī)構(gòu)，即將完成部門職責(zé)整合、醫(yī)療保障管理局機(jī)構(gòu)組建、人員編制劃轉(zhuǎn)等工作。

　　期待“大部制”統(tǒng)領(lǐng)方向

　　一位不愿透露姓名的醫(yī)改專家表示，盡管許多地方已經(jīng)在實(shí)踐中逐漸摸出了門道，但礙于國(guó)家層面沒有明確的政策指向，還難以擺脫“不敢改”的顧慮，更難于沖破部門利益的藩籬。

　　北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院李玲教授建議成立國(guó)家健康委員會(huì)，建立全面健康治理的組織體系、決策平臺(tái)、協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，并在各級(jí)政府的黨政領(lǐng)導(dǎo)中樹立全面健康治理的理念。這一建議，反映了改革先行者的普遍心聲。

　　一位長(zhǎng)期從事地方醫(yī)改實(shí)踐的管理者表示，“大部制”在國(guó)外具有長(zhǎng)期發(fā)展過程，特別是對(duì)衛(wèi)生、社會(huì)保障以及社會(huì)福利等職能相近領(lǐng)域職能的整合尤為典型。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)普遍將醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門、食品藥品監(jiān)管部門及相關(guān)社會(huì)福利部門合并起來，組建整合型的大衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)。而我國(guó)近年來的醫(yī)改實(shí)踐歷程更彰顯了一個(gè)道理：要想深入推進(jìn)醫(yī)改，就必須組建責(zé)權(quán)利一致的衛(wèi)生大部制平臺(tái)，不僅對(duì)醫(yī)保內(nèi)部進(jìn)行整合，更要與醫(yī)療衛(wèi)生行政部門及藥品監(jiān)督管理部門聯(lián)合行動(dòng)，并將醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格確定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制和薪酬標(biāo)準(zhǔn)、區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置和審批等與大健康相關(guān)的政府職能，也一并整合進(jìn)來。

　　“地方改革猶如火箭‘助推器’，終究會(huì)完成它的歷史使命。最終，國(guó)家層面的‘大部制’將會(huì)引領(lǐng)改革方向，推動(dòng)深水區(qū)的醫(yī)改大踏步地向前。”這位管理者表示。