“每一種付費方式都是有它的缺點和優(yōu)點，我們不要過度地迷信某一種模式，包括DRG（DiagnosisRelatedGroups）收付費，優(yōu)點越多，缺點也越多，管理難度越大。”

　　9月14日，人力資源和社會保障事業(yè)管理中心副主任黃華波在“中國DRG收付費論壇”上指出，不同的付費方式對醫(yī)保經辦的要求不一樣，對實施條件也不一樣。黃華波并強調，DRG收付費方式是目前實施條件要求最高的，經辦管理難度也是比較大的。

　　難在哪里？在健康點記者看來，作為一種以控制醫(yī)療費用為目的的支付手段，DRG收付費方式的難點可以分兩個階段來看。推廣階段，難在這種付費方式不能滿足涉及到的各方利益，讓大家都樂意接受。使用階段，難在監(jiān)管部門很難做到有效監(jiān)管，避免“鉆空子”情況的出現(xiàn)。

　　樂了醫(yī)保苦了誰？

　　在DRG收付費改革開展以來，其成效從數(shù)字上來看還是比較客觀的。以金華為例，金華市七家醫(yī)院住院部門進行打包預付試點，結果顯示：2016年7月到12月試點醫(yī)院的平均住院總費用增長率為11%，與2015年的總費用平均增長率15%相比，增長率呈明顯下降趨勢;住院人次增長10,711人次，增長率13.65%，但均次住院費用僅從9416元增長到9487元，基本出現(xiàn)零增長。

　　然而在DRG收付費的發(fā)展進程上，我國與美國等歐美國家相比依舊是遠遠落后的。其主要表現(xiàn)為，“在優(yōu)化醫(yī)療服務收付費體系的重點和難點問題上，我們還缺乏實質性的突破。”

　　國家衛(wèi)生計生委財務司副司長樊摯敏在“中國DRG收付費論壇”上指出，“當前的收付費方式不能有效控制醫(yī)療機構的趨利行為，醫(yī)療服務費用的不合理增長依然存在，群眾醫(yī)療費用支付比例較高的問題并沒有得到緩解。”

　　造成這種問題的主要原因是什么呢？或許是對原本既得利益格局的改變無法滿足各方的期待。簡單點說，就是醫(yī)生的收入還沒有提上去，醫(yī)院原本的收益也降低了，患者獲得醫(yī)療服務的質量暫時也還沒有合理的監(jiān)測方式。可以說是除了醫(yī)保樂開花，醫(yī)生、醫(yī)院、患者都沒有嘗到甜果子。

　　我們來具體分析看看。

　　對醫(yī)生來說，實行DRG收付費改革的前提是提高醫(yī)生的服務技術和勞務收入。無論是上個世紀80年代還是現(xiàn)在，歐美發(fā)達國家的醫(yī)生收入都是很可觀的，在醫(yī)院的開支中占比也很高，這也是歐美國家的DRG收付費改革能取得好的結果的基礎。然而在我國，醫(yī)生的部分收入來自其“創(chuàng)收”能力，DRG改革后，這部分收入被取消，而醫(yī)院由于沒有更多的收入空間，也無法為醫(yī)生提供補貼，這就有可能造成醫(yī)生收入的下降。

　　對此，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任傅衛(wèi)曾在接受媒體采訪時指出，所有預付制的支付方式改革，最后強調的都是“結余留用”，目的在于讓醫(yī)院更有動力控制費用，將過去的藥品和耗材變成成本支出，同時規(guī)范醫(yī)生行為。她解釋，“綜合判斷，未來DRG全面改革后，醫(yī)院和醫(yī)生的收入應該不會因此減少。”

　　但值得注意的是，不減少也不意味著增加。想必未來要讓醫(yī)生愿意接受改革，其收入制度改革將是重要的一個環(huán)節(jié)。

　　對醫(yī)院來說，DRG改革相當于切斷了其原收入來源的一部分。一直以來，中國醫(yī)院主要的收費和醫(yī)保支付方式就是按醫(yī)療服務項目收付費。根據《關于2015年度公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核工作情況的報告》顯示，2015年，中國財政補助收入僅占醫(yī)院總支出的9.2%。顯然，目前醫(yī)院的其余補償主要還是從醫(yī)療服務活動中獲取的。

　　DRG改革后，醫(yī)院增收將不能再依賴開藥多做檢查多用耗材，為獲得利潤，醫(yī)院需要主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付。這種改革結果對于醫(yī)院來說顯然是不那么誘人的。

　　對病人來說，最大的難題就在于如何保證醫(yī)療服務的質量。我們試想這樣一個場景：患者得了重感冒，到醫(yī)院后看病拿藥付錢，可是如果這個患者的病在吃了藥之后沒有完全好怎么辦？這個治療效果要怎么評估？實行“打包收費”后，醫(yī)院會積極去控制成本，減少耗材、藥品等醫(yī)療資源的使用，這是不是意味著醫(yī)院可能用更便宜藥效卻比較差的藥呢？這些都是患者會合理存疑的問題。如果沒有一個極致精細化、標準化的醫(yī)療服務評估體系，沒有一個按醫(yī)療效果評估的患者付費機制，患者不會輕易認可這種模式。

　　經辦管理難度大

　　拋開推廣過程中的困難不談，我們假設DRG收付費模式的推廣非常順利，并且已經在各大醫(yī)院鋪開，這時候就會出現(xiàn)另一個問題：怎么管？

　　實際上，DRG收付費方式的改革，可以說是一場硬仗了。因為鑒于DRG收付費方式對實施條件的高要求，目前，其經辦管理難度也是比較大的。

　　一方面，目前，中國醫(yī)療保障體系尚不完善，各省市的模式也不相同，會給DRG實踐帶來一定的難度。另一方面，醫(yī)院用藥以及各大藥店、診所的費用監(jiān)控和管理還不到位。此外，在監(jiān)管方法上，目前也尚未能找到最適合的方式。

　　醫(yī)院和醫(yī)生是不是會作假，出現(xiàn)假住院、小病充大病的情況？醫(yī)院會不會考慮到患者的不同評分標準，不愿接收癌癥終末期、褥瘡等患者？這些問題都是可能在監(jiān)管不利情況下出現(xiàn)的問題。

　　“推行DRG不能簡單地布置管住院病人而不管門診和社區(qū)，特別是要防止打包以后，把一些需要在醫(yī)院住院期間做的檢查推到門診去。”在“中國DRG收付費論壇”上，衛(wèi)生發(fā)展研究中心榮譽主任張振忠教授指出，針對這種可能出現(xiàn)的情況，衛(wèi)生發(fā)展研究中心也制定了相關的制度。

　　以患者最為擔心的服務質量問題為例，張振忠解釋到，“推行了打包付費后人們自然而然地就會想到會不會減少服務，會不會出現(xiàn)以次沖好的現(xiàn)象，針對這些也都制定了相關的管理制度手段。”在他看來，一套政策制度可以確保技術和產品創(chuàng)新能夠進入到這個系統(tǒng)里來。

　　如何解決這個問題？黃華波認為，DRG改革經辦管理的要點是醫(yī)藥加強過程監(jiān)管，充分利用醫(yī)保大數(shù)據審核監(jiān)督，二是要結合制定支付標準加以管理。此外，從定價方面，張振忠也提出了自己的看法。“首先要看到這個定地區(qū)在過去的三年或三年以上的時間里，它的費用增長的趨勢是什么樣的。”他強調，醫(yī)療費用每年15-20%的增長率是醫(yī)保承擔不起的，DRG收付費方式在定價時將費用的增長幅度控制在8-10%之間，對地區(qū)內的醫(yī)療總費用進行把控。此外，針對不同類型不同級別醫(yī)院，基于不同的補償比例。

　　通過數(shù)據審核以及定價的把控，DRG改革經辦管理難題或許可以得到解決。

　　總的來說，實現(xiàn)醫(yī)?？刭M是一件對納稅人負責的好事，但前提是能夠做到讓醫(yī)院有意愿在控費的前提下依舊能夠提供優(yōu)質的服務，能夠讓患者在最大程度上收益。未來，DRG收付費改革還有很遠的路要走。