醫(yī)保支付方式變局正深刻改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)和管理模式。醫(yī)保支付迎來(lái)大變局時(shí)代，進(jìn)而帶來(lái)醫(yī)院發(fā)展方式和運(yùn)行機(jī)制的轉(zhuǎn)變。這是第五屆中國(guó)縣市醫(yī)院論壇上中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的研究者和實(shí)踐者共同的結(jié)論。

　　在基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋后，醫(yī)保從管基金進(jìn)入建機(jī)制階段。清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏認(rèn)為，改進(jìn)監(jiān)督和支付方式，引導(dǎo)資源配置、協(xié)議定價(jià)機(jī)制、合理補(bǔ)償醫(yī)患是當(dāng)前醫(yī)保改革的主要任務(wù)。

　　支付方式改革路徑漸明

　　目前醫(yī)保支付改革在宏觀上實(shí)行總額預(yù)算，中觀上是按病種、床日等支付方式的改革，微觀上則需要建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　全民醫(yī)保后醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、維護(hù)醫(yī)?；鸬氖罩胶?、保障醫(yī)保制度可持續(xù)促使總額控制成為醫(yī)保管理的必要手段。“醫(yī)保總額控制本質(zhì)上是醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理和約束，雖然總額控制存在政策和管理上的不足、問題，但預(yù)算約束不可避免。”人社部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)研究室主任王宗凡認(rèn)為總額控制意義重大，是醫(yī)保支付改革的前提與基礎(chǔ)。

　　
　　在全面總額控制的基礎(chǔ)上，醫(yī)保支付的大趨勢(shì)是推進(jìn)復(fù)合式支付（住院按病種付費(fèi)為主，門診實(shí)行按從頭付費(fèi)為主），在政策推動(dòng)下，目前全國(guó)已普遍有所實(shí)踐。

　　廣西柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長(zhǎng)張永強(qiáng)介紹，2015年柳州市實(shí)行了特殊門診慢性病定點(diǎn)管理和統(tǒng)籌基金按人頭病種包干付費(fèi)制度。2016年開展了DRGs疾病相關(guān)組付費(fèi)方式改革，以臨床路徑為基礎(chǔ)，對(duì)照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，確定單病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，患者住院時(shí)，實(shí)行費(fèi)用總包干，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。

　　
　　柳州建立了一系列保障機(jī)制以確保改革得以順利推進(jìn)。如用談判機(jī)制達(dá)成共識(shí)，用激勵(lì)機(jī)制實(shí)現(xiàn)多方共贏。柳州還建立醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為事前提示，事中及事后監(jiān)控，幫助醫(yī)務(wù)人員做到“四個(gè)合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)）。

　　推行單病種付費(fèi)后，柳州醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比明顯降低。以骨科為例，按病種付費(fèi)前，藥品費(fèi)用約占總醫(yī)療費(fèi)用的35%，實(shí)行病種付費(fèi)后，藥比降到10%以內(nèi)?？傮w費(fèi)用也有降低，2016年，全市共有5760人次采用單病種付費(fèi)方式結(jié)算費(fèi)用，結(jié)算金額為8166.94萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支付5695.63萬(wàn)元，與實(shí)施單病種付費(fèi)以前相比，總體醫(yī)療費(fèi)用降低約12%。

　　醫(yī)院亟待強(qiáng)化控費(fèi)意識(shí)

　　支付制度的核心作用是通過(guò)不同支付方式所產(chǎn)生的直接或者間接激勵(lì)，改變供方和需方行為。在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非看來(lái)，醫(yī)保支付方式變局改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)和管理模式。“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保障財(cái)務(wù)可行性、改變資源配置、改變服務(wù)能力、改變績(jī)效。”

　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非

　　王宗凡同樣認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張式發(fā)展的時(shí)期已經(jīng)過(guò)去，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要靠主動(dòng)控制成本、提高運(yùn)行效率才能生存和發(fā)展。今后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)將是技術(shù)的競(jìng)爭(zhēng)、服務(wù)（滿意度）的競(jìng)爭(zhēng)、和更有管理效率的競(jìng)爭(zhēng)。

　　實(shí)際上，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先要面對(duì)的是控費(fèi)壓力。“控費(fèi)是支付變局的根本指向，是支付改革的根本目的與核心目標(biāo)。”青島市社會(huì)保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)劉軍帥不斷強(qiáng)調(diào)控費(fèi)的意義。他認(rèn)為，控費(fèi)的主導(dǎo)權(quán)取決于醫(yī)保、醫(yī)院、政府之間的博弈結(jié)果?？刭M(fèi)的主模式是通過(guò)醫(yī)保支付存量結(jié)構(gòu)改革與精準(zhǔn)管理來(lái)有效引導(dǎo)醫(yī)院存量改革及績(jī)效提高。

　　劉軍帥指出，逐步強(qiáng)化控費(fèi)意識(shí)，逐步適應(yīng)成本—效益目標(biāo)下的成本管理，是公立醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保變局的必要手段。如醫(yī)院要重新認(rèn)識(shí)藥事管理，強(qiáng)化成本管理背景下的合理用藥要求與藥事管理要求。

　　作為控費(fèi)的必要手段，醫(yī)保支付價(jià)呼之欲出。海虹控股首席項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)官韓煒在論壇上介紹了海虹控股在開展醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)方面的所做的工作。劉軍帥認(rèn)為，醫(yī)保支付價(jià)作為控費(fèi)手段，還存在很多問題。醫(yī)保支付價(jià)若未與質(zhì)量、數(shù)量掛鉤，將會(huì)加重扭曲局面。醫(yī)保支付價(jià)若設(shè)計(jì)與應(yīng)用不當(dāng)，將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

　　面對(duì)控費(fèi)新形勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部已通過(guò)多種措施強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鸬墓芾?。“控費(fèi)不等于降費(fèi)，控費(fèi)需要醫(yī)保引擎激勵(lì)相容的綜合治理機(jī)制。”楊燕綏表示，人工智能審核已經(jīng)走進(jìn)醫(yī)生工作站，事前引導(dǎo)和醫(yī)保基金精細(xì)化管理正在形成。