北京中醫(yī)藥大學(xué)傅延齡教授為傷寒大家劉渡舟教授的學(xué)術(shù)繼承人，擅長應(yīng)用經(jīng)方治療內(nèi)科疑難病。筆者有幸跟隨傅延齡學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運用經(jīng)方辨治消化系統(tǒng)疾病經(jīng)驗介紹如下。

　　定病名

　　消化系統(tǒng)疾病在臨床十分常見，包括全消化道——口腔、咽、食管、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、肛門，以及肝膽的各種疾病。中醫(yī)病名涉及胃痛、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、反胃、泄瀉、便秘、黃疸、脅痛等。其中醫(yī)病名大多依據(jù)癥狀而命名，難以反映其疾病的特異性。如急慢性胃炎、十二指腸球炎、消化性潰瘍、消化不良等均可見上腹部不適，或脹滿、隱痛、燒心、噯氣、反酸、食欲不振、大便秘結(jié)或泄瀉等。所以中醫(yī)病名作為診斷具有很多不確定性。如對于慢性萎縮性胃炎，與其糾結(jié)于胃痞、胃痛、虛勞之間，不如直接使用慢性萎縮性胃炎的診斷。傅延齡認為在診斷上，“名實”非常重要，他提倡借用西醫(yī)病名，依據(jù)中醫(yī)證型的診斷模式。

　　抓主癥

　　臨證中，傅延齡善用經(jīng)方，認為經(jīng)方的運用要會抓主癥。所謂抓主癥，即抓疾病的主要脈癥，主癥是疾病基本病理變化的外在表現(xiàn)。每一種病證都有它特異性的主癥，可以是一個癥狀，也可能由若干個癥狀組合。抓主癥即依據(jù)疾病的主要脈癥來確定診斷，并處以方藥的辨證施治方法。每一首經(jīng)方都有其相對固定的主癥，如小柴胡湯證的“柴胡七癥”，半夏瀉心湯證的“心下痞、嘔吐、下利”三癥，熱實結(jié)胸的“結(jié)胸三癥”，等等。臨床常見的中焦寒熱錯雜、脾胃升降失常病變，必然引起心下痞、嘔而下利等癥狀，這些便是主癥。若病例見此表現(xiàn)，醫(yī)生便可以確診上述病變的存在，并處以辛開苦降、寒溫并用的瀉心湯，這一過程便是“抓主癥”。傅延齡認為臨床應(yīng)用抓主癥的方法還必須注意以下兩點：

　　明確主癥的病機歸屬如心下痞一癥可見于半夏瀉心湯證、桂枝人參湯證、大柴胡湯證等。半夏瀉心湯所治的心下痞為寒熱錯雜于中焦所致，必須從寒熱錯雜的癥狀中尋找病機；桂枝人參湯證為脾虛兼表的心下痞，乃脾陽受損，健運失職，升降失常，氣機阻滯所致，還可見下利腹痛、肢冷惡寒、舌淡苔白、脈細緩軟等；而大柴胡湯證之心下痞為熱結(jié)在里，應(yīng)見痞而拒按，嘔、煩，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑等。傅延齡強調(diào)要圍繞患者的主訴，有目的地收集有辨證意義的臨床資料，隨時與仲景書載主癥系統(tǒng)進行對照比較，分析驗證，評價其符合程度。

　　靈活解讀經(jīng)文，切合臨床實際傅延齡認為仲景書載癥狀是典型的，而疾病的臨床表現(xiàn)往往是多變的，在多數(shù)情況下并不與仲景原文完全相符，需要醫(yī)者細心辨析。如瀉心湯證，仲景強調(diào)心下痞是“但滿而不痛”“按之濡”。但臨床中，有寒熱壅塞導(dǎo)致的痞證，也有痞滿而硬者，其機理大抵有二，或無形寒熱壅塞甚重，或繼發(fā)出現(xiàn)有形邪氣，如水氣、痰飲、停食等。但是痞證之心下硬，不會堅硬如石；如果心下堅硬如石，多為結(jié)胸一類的病證(從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，病變影響到腹膜)。臨床中有些腹壁張力較小者，壅塞之氣還可能令腹壁突起，如丘如拳。痞硬之硬既可能是醫(yī)師切診所得的體征，也可能是患者的自覺癥狀，即患者感覺到心下發(fā)硬，或感覺到有硬塊。痞證一般不痛，但也可能會伴有疼痛，其原因一方面可以是炎癥導(dǎo)致的疼痛，亦有可能是患者的疼痛閾值低。所以若固執(zhí)于“按之濡”“不痛”的描述，往往會導(dǎo)致辨證走向僵化。傅延齡強調(diào)多臨證的意義，常說“熟讀王叔和，不如臨證多”，多實踐是深入理解經(jīng)典、理論切合實際的最好途徑。

　　析病機

　　抓主癥是治本之法，是辨證施治與專病專方兩種方法的有機結(jié)合。但由于經(jīng)方所述之主癥往往不言病機，故分析病證的寒熱虛實是后世醫(yī)家必做的功課。如對于寒熱病機的辨析，傅延齡在長期的臨床實踐中摸索出一整套辨別胃腸寒熱的方法，歸納為寒性脈癥和熱性脈癥，其中既有對傳統(tǒng)經(jīng)驗的繼承，亦有其獨特的創(chuàng)見。

　　寒性脈癥可見：面呈寒色，聲低氣怯，疲憊少力，懶動，納差，胃中停水感，口淡不渴，口氣無明顯異常，大便清利，小便清長，手足清冷、惡寒喜暖；脈象呈陰脈特征，如細、遲、緩、弱、小、沉等；舌淡苔白；鏡下胃黏膜蒼白、水腫、糜爛、色白等。

　　熱性脈癥可見：面呈熱色，聲高氣壯，煩躁多動，食欲不減，反酸，燒心，口苦，或口燥渴，口氣臭濁，大便臭穢、黏滯不爽，小便黃、短、澀，手足溫，或惡熱喜涼；脈象呈陽脈特征，如大、數(shù)、滑、浮、實等；舌紅苔黃，舌面唾液凝聚線；鏡下胃黏膜充血、出血、糜爛色紅等。根據(jù)上述所見，如果寒性脈癥和熱性脈癥同時出現(xiàn)在一個病例，錯綜復(fù)雜，此病便是寒熱錯雜性病證。

　　對于虛實的辨析，傅延齡亦有較為成熟的認識。從脈癥辨虛實：如虛證的指征包括面無熱色，面色萎黃、白，舌色淡，脈軟、細、弱，形氣不足，這些脈和癥均提示應(yīng)注重補益。它們的存在不僅是局部的現(xiàn)象，也是全身狀況在局部的反映。一般而言，這些征象說明整個機體的修復(fù)與再生功能都是相對低下的，應(yīng)該補而助之。反之則為實證。

　　從病理辨虛實：如慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜固有腺體萎縮為病變特征，卻往往多伴隨充血、水腫、糜爛等炎性病變。腺體萎縮是正氣虛弱的表現(xiàn)，而充血、水腫、糜爛等炎性病變在中醫(yī)學(xué)看來則屬于濕濁、火熱、凝寒、瘀血、水飲、氣滯、宿食等邪實現(xiàn)象。

　　傅延齡強調(diào)“癥”具有表象反映性，提倡表象的準確描述，主張研究表象的發(fā)生機理及表象與表象間的關(guān)系。他認為這些研究將使中醫(yī)走向深入。在消化系統(tǒng)疾病的辨證中，傅延齡特別強調(diào)探求癥狀機理，明確病變實質(zhì)，使治療立足根本，更有針對性，從而使運用經(jīng)方辨治消化系統(tǒng)疾病走向深入。

　　如對心下痞這一癥狀，傅延齡認為這個癥狀發(fā)生的機理可能包括三個方面：一是胃黏膜病變，如炎性病變，或潰瘍性病變，胃黏膜充血、水腫、糜爛，病變部位神經(jīng)末梢受到刺激，使患者產(chǎn)生心下痞滿感覺；二是各種原因?qū)е碌奈副诩∪鈴埩Ξ惓＃缥副诔诰徎蛭副趶埩^高，胃動力不足，胃排空減慢，由此導(dǎo)致心下痞滿；三是胃幽門處機械性阻塞，如幽門痙攣，或幽門炎癥、充血、水腫，胃排空障礙，導(dǎo)致心下痞滿。故在臨床上對于心下痞的患者，應(yīng)辨清是炎癥所致還是潰瘍所致，或兼而有之；是胃壁弛緩還是張力過高，是否存在機械性梗阻等，因為針對上述病變所采用的治療方法是截然不同的。

　　明治法，選方藥，定藥量

　　傅延齡在用經(jīng)方治療消化系統(tǒng)疾病時，常常講“古方以不加減為貴”，因經(jīng)方配伍嚴謹，法度森嚴，若辨證準確，往往有覆杯而起之效，后學(xué)尤其是初學(xué)者應(yīng)多守方，忌胡亂加減。但考慮到臨床病證的復(fù)雜性，當經(jīng)方的運用漸入佳境時，又不能死守，還要結(jié)合病情之輕重、兼夾以及患者體質(zhì)等予以適當調(diào)整，如臨床見到大柴胡湯證的患者，但又確屬年老體虛，或見不足之形色者，傅延齡又適量用黨參益氣扶中。

　　在抓住主癥，初選經(jīng)方的同時，必須明確病證的寒熱虛實，使方藥更加切合病機，并要注意藥物的用量。

　　溫與清消化系統(tǒng)疾病純寒者有之，一派熱象者亦可見到。但大多數(shù)患者病變是以寒熱錯雜為主，臨床辨證時，要仔細分析，權(quán)衡寒熱輕重比例，是熱多寒少，還是寒多熱少，抑或寒熱等同，然后根據(jù)寒熱的比例決定寒熱藥的用量。傅延齡用藥多從仲景常用之芩、連、梔、姜、夏、參、草諸物中選擇。對于目前臨床上治療幽門螺桿菌陽性的病例，傾向于用苦寒清熱解毒之品的情況，傅延齡以半夏瀉心湯類方為例說明，認為這樣其實是不可取的。藥理學(xué)研究證明，該類方具有抑制和殺滅幽門螺旋桿菌的作用，但這種作用并不完全來源于黃芩、黃連，而是與方中任何一種藥物都有密切關(guān)系。所以，傅延齡認為臨床見癥若沒有過多的熱氣，不要因為幽門螺桿菌陽性，盲目地加大苦寒藥物的用量，或另外大量加入一些清熱解毒的藥物，否則會損傷脾胃之氣，于病無補。

　　對于仲景原著中規(guī)定的劑量，傅延齡認為其只是基本的劑量，只可視為參考用量。在臨床具體應(yīng)用時，不必拘泥，也不可拘泥，因為臨床病例的寒熱比例是不同的。如果熱氣較多，寒氣較少，則芩、連用量宜大，而姜、夏、參、草的用量要適當減少。反之，如果寒氣較多，熱氣較少，則姜、夏、參、草的用量宜大，而芩、連用量應(yīng)適當減少。傅延齡用黃連，有時僅用1~3克，而有時卻用至10~12克；黃芩少則用6~8克，多則用12~15克，甚至用到20克；姜、夏、參、草用量在6~15克的范圍內(nèi)選擇?？傊?，寒熱藥的應(yīng)用一定要從辨證中細求。

　　補與瀉外證的熱象、實證，加之病變局部的炎性病變(充血、水腫、糜爛等)，在中醫(yī)學(xué)看來屬于濕濁、火熱、寒凝、瘀血、水飲、氣滯、宿食等邪實現(xiàn)象。根據(jù)這一認識，在抑制消化道黏膜的炎癥時，要根據(jù)具體病情，分別應(yīng)用祛濕、清熱、散寒、化瘀、利水、行氣、消食等方法。傅延齡習(xí)慣應(yīng)用芩、連、姜、夏、枳、芍、梔等物，增損劑量，隨證治之。藥物不多，但一藥多效，對其病變的作用可謂面面俱到。無論病變黏膜炎癥的原因是什么，都能產(chǎn)生較好的治療效果。外證的虛象，局部病變?nèi)缦袤w萎縮、黏膜缺血淡白等均為正氣虛弱的表現(xiàn)，應(yīng)以扶正為法。桂枝湯、理中湯、小建中湯、黃芪建中湯及四君子湯、益胃散、歸脾湯等方劑，都可以隨證選用。傅延齡在臨床上習(xí)慣應(yīng)用仲景常用之黃芪、黨參、甘草、白術(shù)、當歸、地黃等。根據(jù)他的經(jīng)驗，黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、當歸、地黃等藥所組成的方劑具有非特異性的促組織再生作用，對機體所有組織細胞，包括皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨質(zhì)、黏膜、血細胞等，均具有促生長、促再生作用。

　　虛實夾雜證，如慢性萎縮性胃炎既存在腺體萎縮又有炎性病變，此時要結(jié)合患者全身情況綜合考慮虛實雙方的力量，既不要被可能存在的濕、熱、瘀等邪實的標象所迷惑，棄補不用，又不能一味蠻補。因為瀉實有時即可起到類似于補虛的作用，如同蒲輔周先生所言：“氣以通為補，血以和為補。”

　　傅延齡強調(diào)使用補藥一定要注意劑量，既要注意其絕對劑量，又要注意其相對劑量。應(yīng)補氣的情況下，黃芪僅用10克，甘草僅用3克，杯水車薪，何用之有？尤其對于甘草，他認為對于脾虛型的慢性腹瀉一定要重用，虛甚者可以用到30克甚至更多。甘草緩中補虛，止瀉作用甚強，這一點可以從仲景半夏瀉心湯到甘草瀉心湯的變化中看出。另外，某些補藥若兼二任，用量也應(yīng)該較大，如甘草、大棗，當既需要二者發(fā)揮健脾和胃的作用，又需要它們發(fā)揮“和諸藥”的作用時，用量應(yīng)該大。如大棗的用量，他參考仲景的用量，常用到30克。而且他強調(diào)“和諸藥”對消化系統(tǒng)疾病的意義尤其大，可以減弱湯藥的苦味，使胃能受藥。