外科治療為有創(chuàng)性，風險極高，其中神經(jīng)外科手術操作區(qū)域神經(jīng)、血管分布復雜，風險更是高。很多外科醫(yī)生認為手術中造成組織損傷在所難免，術后一些并發(fā)癥很難避免，很多患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥就認為醫(yī)生手術做“壞”了，很是冤枉！

　　【案件回顧】

　　法某，男性，51歲，于2012年因“雙下肢麻木無力伴小便失禁23年，加重2年”入住北京市一家三級乙等醫(yī)院治療，入院診斷為“腰椎段椎管內占位性病變術后復發(fā)、腦積水、顱內多發(fā)性病變；膀胱造瘺術后”。醫(yī)方為其實施“胸12-腰3髓內表皮樣囊腫切除手術”，術后患者出現(xiàn)雙下肢癱瘓，經(jīng)過康復治療無好轉。后患者轉診多家知名三甲醫(yī)院就診，治療均無效果。

　　患方于2013年委托吉林某司法鑒定所進行鑒定，鑒定意見認為醫(yī)方存在醫(yī)療過錯，過錯與患者雙下肢癱瘓（三級傷殘）存在因果關系，醫(yī)方應承擔主要責任。最終，法院判醫(yī)方賠償患方120余萬元。

　　在針對醫(yī)方為何承擔主要責任時，判決書中分析了術中損傷神經(jīng)的原因：患者手術區(qū)域已經(jīng)歷過手術，部分存在粘連和瘢痕，正常解剖結構不清，甚至因瘢痕牽拉而造成神經(jīng)組織移位，增加了難度。醫(yī)方在術中未能正確辨別正常組織和腫瘤，損傷了脊髓，若腫瘤與脊髓之間確無清楚界面，應絕對限于囊內切除腫瘤，不宜強求完全切除腫瘤。另外，醫(yī)方還存在術前檢查不完善、術后檢查不全面、檢查記錄不符合要求及術后對患者病情加重未充分重視。

　　【案件分析】

　　本案事實其實比較簡單，患者脊髓的腫瘤復發(fā)，醫(yī)方盡力切除了所有腫瘤，在手術中損傷脊髓，導致截癱。術中可能導致神經(jīng)損傷在術前醫(yī)方就應該已經(jīng)預見到了，常規(guī)在術前會和患者溝通，簽署知情同意書，可是手術真導致神經(jīng)損傷了，醫(yī)方還是要負責。醫(yī)院冤不冤？

　　法院和鑒定機構判斷責任的關鍵是什么？

　　“醫(yī)眼看法”欄目之前的文章提到過手術并發(fā)癥并不是手術效果不佳的免責條款（精彩回顧：【醫(yī)眼看法】“并發(fā)癥”是不是醫(yī)生免責的理由？），術前簽署知情同意書也基本上只能證明醫(yī)生履行了告知義務，如果手術出現(xiàn)問題一樣不免責。在審理這類醫(yī)療損害責任糾紛中，鑒定機構主要評價醫(yī)方是否盡到了診療義務，其中最關鍵的部分就是醫(yī)務人員是否盡到了高度謹慎的注意義務。

　　以外科手術為例，任何手術的術式都會有術后并發(fā)癥，看看手術學上每個手術后面基本上都羅列著各種并發(fā)癥，而且還會有術中如何操作能避免并發(fā)癥的發(fā)生。作為一個內科大夫，我還記得外科老師當時講甲狀腺切除術時，詳細地講述如何避免損傷喉返神經(jīng)和周邊血管，還舉了很多損傷神經(jīng)的例子，來說明術中操作的錯誤。這種在診療過程中應當給予的高度謹慎和注意，就是注意義務是醫(yī)務人員最基本的義務。

　　如何判斷外科醫(yī)生是否盡到了注意義務？

　　在醫(yī)療訴訟中一般法院的裁判主要依據(jù)鑒定中心對于案件的鑒定結論，而鑒定結論來自于“病歷”。因此，醫(yī)生的“水平”很大程度體現(xiàn)在病歷中。從病歷中可以看到患者入院時的情況，以及出院的情況，治療效果一目了然。醫(yī)囑單可以顯示出治療方案；病程記錄能體現(xiàn)醫(yī)生對于患者病情的判斷、分析、療效評估；手術記錄能看出手術方法、術式、術中情況的處理；術前討論和手術同意書是醫(yī)生為患者權衡利弊的過程……

　　回答這個問題也可以換一個方式，即，當一個醫(yī)生在書寫、整理病歷資料時如何體現(xiàn)自己盡到了注意義務：

　　1.術前準備是否到位了？

　　上個月，院周會時麻醉科主任嚴肅地“通知”各個手術科室，擇期手術患者要嚴格根據(jù)《擇期手術術前準備指導意見》做好術前準備。有個別醫(yī)生術前準備不全面就提交手術申請，麻醉師在術前訪視的時候認為需要進一步評估，造成手術延后的情況出現(xiàn)。

　　第一次聽說我們醫(yī)院還有這個指導意見，會后我認真地讀完了這個18頁的文件。指導意見包括術前系統(tǒng)疾病評估、治療藥物調整（甚至包括某些中草藥）及其他特殊情況，評估從入院初篩到各器官具體評估，表格總結，一目了然，信息量很大。讓我這個內科醫(yī)生都對麻醉科醫(yī)生肅然起敬。

　　術前準備是否到位了，拿著病歷中各項輔助檢查與指導意見對對，不用麻師提出意見就算是到位了。

　　2.手術方案是不是獲益最大治療方法？

　　記得曾有位外科老師給我們講他的老師寫的術前討論，基本內容包括對患者病情的詳細評估，分析手術與保守治療的獲益，分析采取何種術式更為合理，是否能耐受麻醉等。記錄中列舉各種利弊、可能出現(xiàn)的情況、需要采取的預防措施、出現(xiàn)意外情況的處理，術前準備、術中需要注意的事項。每一個患者的術前討論都是針對患者制訂的個性化治療方案，一切可能發(fā)生的意外都盡在掌握。

　　相比之下，我看過一些術前討論，除了基本情況介紹，就是這兩句話：患者的疾病具有**手術適應證，采用手術治療符合診療常規(guī)；術中注意保護神經(jīng)、血管，避免并發(fā)癥發(fā)生。不同患者的術前討論可能只是術式不同，其他的內容大同小異。

　　只有在病歷中寫出對病情的認真分析，比較不同方案，積極地權衡利弊，為患者推薦獲益最大的治療方法。之后詳細地與患者及家屬進行溝通，做到知情同意，才算是盡到了注意義務。權衡利弊的過程從腦中飄過，病歷中沒留只字片語，誰知道這個過程已經(jīng)完成了？

　　3.術中操作是否準確無誤，并發(fā)癥是否是能夠避免的？

　　術前合理選擇術式并對可能導致的并發(fā)癥進行分析，證明醫(yī)生已經(jīng)足夠“注意”了。但這并不算完，手術中也需要足夠“注意”。在切除病灶的同時，是否細心地止血、避免周圍組織損傷、盡量保存器官功能，出現(xiàn)意外情況時醫(yī)務人員是否密切監(jiān)測并采取有效措施積極救治，這些都是評判醫(yī)生是否盡到注意義務的標準。

　　以上只是注意義務的部分內容，術后的觀察及治療、藥物的使用及療效觀察、護理級別及質量、會診及轉診等方方面面都需要醫(yī)務人員履行注意義務。

　　律師點評

　　本案的審判結果可能是讓很多醫(yī)務人員不能接受的，訴訟實踐中也經(jīng)常會遇到這種案例。醫(yī)生可能會覺得患者脊髓已經(jīng)接受過手術的部位再發(fā)腫瘤，在不損傷脊髓的前提下完全切除腫瘤幾乎是不可能的，而如果不完全切除囊壁，可能導致腫瘤復發(fā)。而法院在判決中也承認這個手術是個高難的手術，之所以判決醫(yī)方承擔主要責任的原因，是認為醫(yī)方并沒有為患者提供一種更有益于患者治療方法。如果醫(yī)方?jīng)]有過分追求腫瘤的“完美”切除，還能保證患者的生活質量。

　　如果按照囊腫的手術慣例，需要完整地切除囊壁，但是對于患者來說風險過大。這種情況下，患者就會面臨著三個選擇：1.保守治療，癥狀可能逐漸加重，甚至癱瘓；2.完全切除腫瘤，可能損害神經(jīng)；3.部分切除腫瘤，避免損害神經(jīng)。醫(yī)生有義務將這些情況告知患者，讓患者充分了解。另外，手術中謹慎操作是否能避免或是減輕神經(jīng)損害也是鑒定專家評判醫(yī)生過錯的重要依據(jù)。此案中患者造成截癱，雙下肢肌力達到0級，脊髓損傷相當嚴重，有理由認為醫(yī)生沒有采取有效的措施對神經(jīng)組織進行保護。

　　訴訟實踐中曾遇到過醫(yī)生在神經(jīng)源性腫瘤切除術中看到多條重要神經(jīng)束從腫瘤中穿過，剝離腫瘤而不損傷神經(jīng)根本不可能，而腫瘤為惡性，不完全切除后果可能很嚴重。醫(yī)生術中與患者家屬溝通，如果切除腫瘤必然會導致該肢體癱瘓，可是不切除腫瘤也會導致嚴重后果。在這種情況下，雖然手術導致肢癱，醫(yī)生不承擔任何責任。另外，在一些醫(yī)療水平較差的地區(qū)，不能開展顯微手術，因此可能手術損傷就會比較嚴重，但只要達到了當?shù)蒯t(yī)療平均水平，并發(fā)癥未能避免醫(yī)生也沒有過錯。