機械通氣是一種有效的生命支持技術，廣泛用于各種臨床情況中，全球每年為上百萬人提供護理服務。但是，它不是萬能的。

　　一個核心問題是，人工通氣是通過正壓將空氣推入肺部，而生理呼吸通過產(chǎn)生負壓將空氣吸入肺部起作用。將空氣推入肺部具有挑戰(zhàn)性，因為不是所有的肺部區(qū)域在相同的驅動壓力下膨脹和塌陷。因此，正壓呼吸可能會超過一個肺部區(qū)域，而不能打開另外一個，危及氣體交換并造成對肺部的直接機械損傷（所謂的呼吸機誘導的肺損傷）。呼吸機中的體積和壓力設置都與呼吸機誘發(fā)的肺損傷有關，潮氣量太大涉及肺動脈塌陷的過度緊張和呼氣末正壓（PEEP）設置太低。因此，目前的指導原則支持低潮氣量和較高或至少避免低PEEP水平。但是，這些“一刀切”的建議可能并不適用所有患者。

　　急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的特點是開放性和閉合性肺部區(qū)域共存。ARDS患者使用低潮氣量獲益的令人信服的證據(jù)目前存在。因為即使是低潮氣量，也可能導致廣泛肺部塌陷。

　　有明確的證據(jù)表明在ARDS患者中使用高PEEP水平有獲益；然而，僅在中度或重度ARDS患者中觀察到這種獲益。

　　在有危及生命的重癥并發(fā)癥的輕度患者中，使用高PEEP水平似乎與改善生存相關，甚至與侵入性通氣支持的持續(xù)時間相關聯(lián)。然而，仍然不清楚其他患者是否應考慮高PEEP水平。

　　例如，近期的一項meta分析指出，對于通氣但沒有ARDS的危重病人，高PEEP水平通氣是否有獲益目前證據(jù)不足。

　　對于接受術中通氣的手術患者，同樣缺乏獲益的結果。

　　在JAMA雜志中，Leme等進行了一項單中心、隨機研究，比較了在心臟手術后低氧血癥患者中添加到肺保護性呼吸機策略中的低PEEP水平與高PEEP水平的比較。在這項研究中，較高PEEP水平（157例患者）的術后通氣患者與較低PEEP水平（163例患者）的術后通氣患者相比，前者可導致較少的嚴重肺部并發(fā)癥，并與短的ICU入住時間（3.8vs4.8天）和入院時間（10.9vs12.4天）相關。

　　Leme等的研究結果至少在一定程度上符合既往2次術后通氣的研究結果。第一個涉及心臟手術后患者的“生理學”研究表明，術后第一個小時內肺和胸壁僵硬。這可能是考慮在這些患者中使用高PEEP水平的潛在原因，至少在幾個小時之內。第二份報告是一項涉及心臟手術后患者的前-后研究，顯示使用高水平PEEP進行4小時通氣與術后持續(xù)的改善相關。與Leme等的研究相比，研究者未發(fā)現(xiàn)與其他臨床預后的陽性相關性。但是，Leme等的研究納入的心臟疾病患者僅包括患有低氧血癥的患者，而較早的研究沒有限制。

　　那么是否可以假設Leme等的隨機試驗中納入的術后患者并不是簡單的健康肺部患者，而是心臟手術后患有肺損傷的患者？Leme等的研究中包括的患者不僅具有氧合問題，而且肺部僵硬。此外，電阻抗層析成像顯示出通氣不良，這是嚴重肺泡塌陷患者的典型表現(xiàn)。考慮到這些信息，這些患者是否可能有一種術后ARDS？對于具有這種臨床特征的患者，有證據(jù)證明高PEEP水平通氣有獲益。

　　因此，是否應對所有患者均使用高PEEP水平的問題仍然存在。但是，高PEEP水平不僅可以引起肺組織塌陷，還可導致肺過度膨脹。如果肺廣泛塌陷，如ARDS患者，或術后ARDS患者，獲益和危害間的平衡可能會指向獲益方面。但如果幾乎沒有肺塌陷，如無ARDS或手術過程中的危重患者，利害之間的平衡可能會指向危害方面。