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藥學人員必學:心房顫動、深靜脈血栓形成

摘要:心簡稱房顫,是一種常見的心律失常,是指規(guī)則有序的心房電活動喪失,代之以快速無序的顫動波。房顫可致心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。

  心房顫動、深靜脈血栓形成內(nèi)容不多,把兩個內(nèi)容一起整理給大家分享!

  心房顫動(AF)

  心簡稱房顫,是一種常見的心律失常,是指規(guī)則有序的心房電活動喪失,代之以快速無序的顫動波。房顫可致心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。

  房顫分類:

 ?、偈自\房顫:首次確診(首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn));

 ?、陉嚢l(fā)性房顫:持續(xù)時間≤7天,能自行終止;

 ?、鄢掷m(xù)性房顫:持續(xù)時間>7天,非自限性;

 ?、荛L期持續(xù)性房顫:持續(xù)時間≥1年,患者有轉(zhuǎn)復愿望;

  ⑤永久性房顫:持續(xù)時間>1年,不能終止或終止后又復發(fā),患者無轉(zhuǎn)復愿望。

  臨床表現(xiàn)

  1.房顫的癥狀受心室率的影響

  房顫時心房有效收縮消失,心排血量比竇性心律時減少達25%或更多。心室率不快時,患者可無癥狀;心室率超過150次/分,患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。

  2.房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的風險性大

  因心房失去收縮力、血流淤滯,左心房血栓形成。據(jù)統(tǒng)計,非瓣膜性心臟病者合并房顫者發(fā)生卒中的機會較無房顫者高出5~7倍。二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時,卒中的發(fā)生率更高。對于孤立性房顫是否增加卒中的發(fā)生率尚無一致見解。

  3.心電圖表現(xiàn)

 ?、貾波消失,代之以小而不規(guī)則的基線波動,稱為f波,頻率約350~600次/分;②心室率極不規(guī)則,通常在100~160次/分;③QRS波形態(tài)通常正常。

  治療

  抗凝、抗血小板治療

  房顫患者的栓塞發(fā)生率較高。對于合并瓣膜病患者,需應用華法林抗凝。對于非瓣膜病患者,需要評估后再決定應用何種藥物

  1.華法林

  INR2.0~3.0時,可以有效預防腦卒中事件,而并不明顯增加腦出血的風險,華法林的需要量須根據(jù)INR的監(jiān)測來調(diào)整。華法林開始治療時常合并應用低分子肝素皮下注射3~5d,以降低初次單用華法林時的高凝狀態(tài)。華法林的不良反應為皮疹、胃腸道反應。嚴重者致大出血。不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應用,因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨應用華法林,而出血的危險卻明顯增加。

  2.抗血小板藥

  阿司匹林75~150mg/d,氯吡格雷75mg/d,其優(yōu)點是不需要監(jiān)測INR,出血危險性低,但預防卒中的效益遠不如華法林,即使氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用,其預防卒中的作用也不如華法林。

  3.新型抗凝藥物

  可特異性阻斷凝血瀑布中的某關鍵環(huán)節(jié),不需常規(guī)監(jiān)測,可以作為華法林的替代藥物治療。

  目前已經(jīng)上市藥物有達比加群酯,直接作用于凝血酶(Ⅱa因子)發(fā)揮抗凝療效利伐沙班和阿哌沙班均為直接Xa因子抑制劑,具有顯著的抗凝療效。

  轉(zhuǎn)復并維持鼻性心律

  1、轉(zhuǎn)復房顫的藥物

  胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等。

 ?。?)胺碘酮靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復房顫的成功率約為34%-69%,常用劑量為3-7mg/kg。靜脈注射后通常需靜脈注射維持數(shù)小時以提高轉(zhuǎn)復成功率、減少復發(fā)。

  胺碘酮的不良反應有心動過緩、低血壓、視力模糊、甲狀腺功能異常、肝功能損害、靜脈炎等。

  2、維持竇律的藥物

  常用藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、β受體阻斷劑、索他洛爾等。

  控制心室率

  1、β受體阻斷劑

  直接抑制房室傳導。常用藥為美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。

  2、鈣通道阻滯劑

  主要指非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥,如地爾硫卓、維拉帕米、可延長房室結不應期,減慢房室結傳導速度,減慢安靜及運動時房顫的心室率,特別是當患者合并有支氣管哮喘時更為適用。緊急時采用維拉帕米注射液5-10mg緩慢靜注,非緊急時口服30-60mg,tid。

  3、洋地黃

  對于有明顯癥狀或伴有血流動力學變化的快速房顫,可給予去乙酰毛花苷0.2-0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中緩慢靜注,至心室率達到滿意程度,需要注意的是去乙酰毛花苷對于預激綜合征伴房顫要慎用。

  對于慢性房顫控制心室率,一般用地高辛0.125-0.25ml/d,qd。地高辛可與β受體阻斷劑合用,協(xié)同控制房顫患者的心室率。

  華法林使用注意事項

  華法林劑量個體差異大,治療窗窄,與其他藥物的相互作用復雜,對其抗凝作用亦有影響,因此使用時應特別注意一下幾點。

  1.告知患者抗凝治療的風險,注意避免外傷,規(guī)律飲食,盡量不要同時應用其他抗血栓藥物;定期檢測INR;高血壓患者在抗凝治療期間必須嚴格控制血壓。華法林主要副反應是各種各樣的出血表現(xiàn)。如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮下青紫、偏癱或昏迷等,不論INR值是多少,都應該立即就醫(yī)。

  2.掌握藥物劑量,按時服藥。假如忘服1次華法林,只要在第二天把漏服的華法林和當天的常規(guī)劑量一起服用即可。如果漏服數(shù)天,就必須按照停藥后重新開始服藥處理。

  3.了解藥物及食物對華法林療效的影響。增強華法林抗凝作用的常用藥物有:抗血小板藥、非留體抗炎藥、抗菌藥物、魚油及一些中藥(如丹參、當歸、銀杏等)。食物有:大蒜、洋蔥、葡萄柚、芒果等。減弱華法林抗凝作用的常用藥物有:維生素K、苯巴比妥、雌激素、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、螺內(nèi)酯及一些中藥(人參、西洋參、圣約翰草等);食物有:西蘭花、白菜、韭菜、萵苣、菠菜、花菜、甘藍等。

  深靜脈血栓形成(DVT)

  指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的病癥,多發(fā)生于下肢,血栓脫落可引起肺栓塞。

  臨床表現(xiàn)

  患肢腫脹、疼痛,活動后加重,抬高患肢可好轉(zhuǎn)。

  治療

  治療DVT的主要目的是預防肺栓塞,特別是病程早期,血栓松軟與血管壁粘連不緊,極易脫落,應采取積極的治療措施。

  1、臥床

  抬高患肢超過心臟水平,直至水腫及壓痛消失。

  2、抗凝

  防止血栓增大,并可啟動內(nèi)源性溶拴過程。

 ?。?)肝素5000-1000IU一次靜脈注射,之后1000-1500IU/h持續(xù)靜脈滴注,其滴速以激活的部分凝血活酶時間(APTT)2倍于對照值為調(diào)整指標。隨后肝素間斷靜脈或低分子肝素皮下注射。用藥時間一般不超過10天。

 ?。?)華法林在用肝素后1周內(nèi)開始或與肝素同時開始使用。與肝素重疊用藥4∽5天。調(diào)整華法林劑量的指標為凝血酶原時間國際標準化比值(INR)維持在2.0-3.0,

 ?。?)新型抗凝藥物

  可特異性阻斷凝血瀑布中的某關鍵環(huán)節(jié),確??鼓熜У耐瑫r降低出血風險,且不需常規(guī)監(jiān)測,與食物和藥物相互作用小。藥物有:達比加群酯,直接作用于凝血酶(Ⅱa因子)發(fā)揮抗凝療效,利伐沙班和阿哌沙班為直接Xa因子抑制劑,對游離型和結合型Xa因子以及結合在凝血酶原酶復合物上的Xa因子均有強效抑制作用,具有顯著的抗凝療效。

  3.溶栓治療

  溶栓藥物治療早期DVT是否能減少肺栓塞的發(fā)生目前尚有爭議。但對血栓形成早期也有一定的效果,僅限于某些較嚴重的髂股靜脈血栓患者。常用藥物有鏈激酶、尿激酶和阿替普酶(rt—PA)。

  4.下腔靜脈濾器放置術

  如因出血傾向而不宜用抗凝治療者,或深靜脈血栓進展迅速巳達膝關節(jié)以上者,預防肺栓塞可用經(jīng)皮穿刺做下腔靜脈濾器放置術。

  5.預防

  為避免肺栓塞的嚴重威脅,對所有易發(fā)生DVT的高?;颊呔鶓崆斑M行預防。

  注意事項

 ?。?)很多因素可影響華法林的療效,如飲食、旅行、環(huán)境等,另外與其他處方藥、非處方藥合用時可能會產(chǎn)生有害的相互作用,若需要同時使用其他藥物,需向醫(yī)生咨詢,尤其是阿司匹林或含NASID的藥物。由于個體對藥物反應的變異大,需要個體化用藥。

 ?。?)使用抗凝治療時,應盡量避免肌內(nèi)注射,以避免形成血腫。

 ?。?)使用華法林時,開始時需要每周2~3次監(jiān)測PT/INR值,然后每月1次,監(jiān)測其療效。

 ?。?)間斷查血常規(guī)、大便潛血、尿常規(guī),并注意皮膚黏膜的出血、淤血和咯血等情況。

 

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