腦出血患者的降壓標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)了一系列的演變歷程。隨著相關(guān)研究的不斷進(jìn)展，腦出血指南也在持續(xù)推陳出新?？梢哉f(shuō)，即使是現(xiàn)在，人們依舊沒有找到一個(gè)最理想的降壓目標(biāo)值。今天小編帶您看看腦出血降壓標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)龍去脈，在回顧歷史、把握當(dāng)前的同時(shí)，也對(duì)未來(lái)可能的發(fā)展方向做一展望。

　　急性腦出血患者的血壓常常升高，并且比缺血性腦卒中患者的血壓升高更明顯。雖然血壓可能會(huì)在腦出血后幾天自發(fā)下降，但也有相當(dāng)比例的患者此后將持續(xù)存在高血壓的情況。

　　對(duì)于腦出血患者而言，理論上高血壓可能對(duì)血腫擴(kuò)大有一定作用，并可能影響血腫周圍水腫和再出血的發(fā)生，而這些都會(huì)導(dǎo)致腦出血患者預(yù)后不良，因此血壓的控制十分重要。然而血壓究竟降到哪種程度，才可以在保持腦部灌注的同時(shí)，降低上述風(fēng)險(xiǎn)呢？為此，學(xué)者們經(jīng)歷了一系列的研究與實(shí)踐，逐步形成了現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)。

　　早期的研究怎么說(shuō)？

　　早期指南推薦的降壓治療目標(biāo)值頗為保守，1999年版的AHA/ASA相關(guān)指南一度將目標(biāo)定為收縮壓180mmHg以下。這一建議不是基于確實(shí)的數(shù)據(jù)，而是基于專家意見制定而成。不過(guò)，該降壓推薦目標(biāo)值仍然長(zhǎng)期占據(jù)了統(tǒng)治地位。

　　2008年發(fā)表的急性腦出血強(qiáng)化降壓研究（INTERACT）成為了改變降壓治療標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)之一。該研究是一項(xiàng)開放標(biāo)簽的隨機(jī)對(duì)照研究，并且大部分患者為中國(guó)患者。研究者將患者隨機(jī)分組至180mmHg組和140mmHg組，血壓需要在1小時(shí)內(nèi)達(dá)標(biāo)，并維持至少24小時(shí)。研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組患者血腫體積擴(kuò)大趨勢(shì)較低，并且安全可行。

　　無(wú)獨(dú)有偶，急性腦出血的降壓治療（ATACH）研究是另一項(xiàng)為腦出血患者早期降壓提供重要證據(jù)的研究。該研究于2010年發(fā)布，使用4層劑量遞增的靜脈尼卡地平快速降壓，雖然病例數(shù)較少，但結(jié)果與INTERACT研究相似，同樣證實(shí)了對(duì)腦出血患者進(jìn)行早期快速降壓的可行性和安全性。

　　基于這些研究結(jié)果，2010年的AHA/ASA自發(fā)性腦出血處理指南終于松口，做出了全新推薦，認(rèn)為對(duì)于收縮壓為150至220mmHg的患者，將收縮壓急劇下降至140mmHg可能是安全的。雖然推薦等級(jí)并不高，但對(duì)于此后的指南修訂而言是一個(gè)良好的開端。

　　INTERACT研究對(duì)指南的影響并未止步于此，2013年發(fā)布的INTERACT2研究再次用大樣本量征服了指南，病例數(shù)從初期研究的400余例上升至2000余例，進(jìn)一步證實(shí)了強(qiáng)化降壓安全有效，并且證實(shí)收縮壓的變異性也是影響預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。至此，AHA/ASA將強(qiáng)化降壓作為I級(jí)推薦、A級(jí)證據(jù)寫入指南，各國(guó)的指南同樣吸收了該研究的結(jié)論，對(duì)自己的指南進(jìn)行了修訂。

　　各國(guó)指南對(duì)降壓標(biāo)準(zhǔn)做何推薦？

　　2015年AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南

　　如前所述，根據(jù)INTERACT、ATACH和INTERACT2研究，AHA/ASA推薦：

　　1.對(duì)于收縮壓為150～220mmHg且無(wú)急性降壓禁忌證的腦出血患者，快速降低收縮壓至140mmHg是安全的（I級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)），并且能有效改善功能轉(zhuǎn)歸（IIa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。

　　2.對(duì)于收縮壓＞220mmHg的腦出血患者，考慮在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下采用持續(xù)靜脈滴注進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療可能是合理的（IIb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。

　　2014年ESO自發(fā)性腦出血管理指南

　　同樣是基于上述幾項(xiàng)研究的結(jié)果，相比之下，歐洲的指南推薦強(qiáng)度稍顯保守：

　　對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性腦出血患者，積極的降壓治療（降壓目標(biāo)值：1小時(shí)內(nèi)收縮壓＜140mmHg）是安全的，并且優(yōu)于＜180mmHg的降壓目標(biāo)。不推薦特定的降壓藥物（證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：弱）。

　　2014年中國(guó)腦出血診治指南

　　此前我國(guó)腦出血診治主要依據(jù)為中國(guó)腦血管病指南，2014年時(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)將腦出血部分單獨(dú)修訂，形成了第一版中國(guó)腦出血診治指南。該指南的制定總結(jié)了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，并參考了相關(guān)的國(guó)際指南。對(duì)于血壓管理，我國(guó)指南推薦：

　　1.應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　2.當(dāng)急性腦出血患者收縮壓＞220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓＞180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　3.在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5～15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

　　降壓標(biāo)準(zhǔn)是否還有挑戰(zhàn)余地？

　　與INTERACT2研究相比，ATACH的后續(xù)研究——ATACH-II研究則顯得更為激進(jìn)。ATACH-II研究納入了比INTERACT2研究中收縮壓更高的患者，并且降壓幅度更大、更迅速，將收縮壓降壓目標(biāo)定在了110～139mmHg。

　　研究初期計(jì)劃納入1200余名患者，中國(guó)也有六家醫(yī)院參與其中，然而該研究卻由于提前顯示結(jié)果無(wú)效而宣告終止。在減少血腫擴(kuò)大方面，強(qiáng)化降壓組雖然趨勢(shì)較好，但并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且強(qiáng)化降壓組患者90天死亡率和殘疾率未見顯著改善。此外，亞組分析同樣未發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性趨勢(shì)的亞組群體。

　　這一研究結(jié)果提示，INTERACT2研究中得出的140mmHg或許是降壓的極限，我們可能已經(jīng)接觸到了這條「邊界線」。不過(guò)在ATACH-II研究的實(shí)際情況中，強(qiáng)化降壓組患者的平均收縮壓被降低至接近110mmHg，即預(yù)先設(shè)定的降壓目標(biāo)下界。由此可見，在110～139mmHg這個(gè)區(qū)間之內(nèi)，也許還有值得人們探索的余地。

　　不過(guò)，正如ATACH-II研究中顯示的那樣，血腫擴(kuò)大的情況雖然有減輕的趨勢(shì)，但事實(shí)告訴我們，即使給予患者十分積極的降壓，血腫仍然可能發(fā)生擴(kuò)張。如此看來(lái)，與其不斷對(duì)降壓的目標(biāo)值發(fā)起挑戰(zhàn)，也許人們更應(yīng)該做好的是降壓前的準(zhǔn)備工作，如亞臨床腦損傷的判定、院前降壓等，以及個(gè)體化的降壓治療。

　　小結(jié)

　　腦出血患者的降壓標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了從保守到積極的過(guò)程，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，即使是作為業(yè)界風(fēng)向標(biāo)的指南，也仍然會(huì)不斷得到修訂，以滿足當(dāng)前的臨床需求。目前仍有醫(yī)生和學(xué)者在不斷努力，挑戰(zhàn)降壓治療的真正下界。讓我們一同期待更多的研究結(jié)果，也許下一項(xiàng)研究就會(huì)成為改寫指南的重要依據(jù)。