對(duì)于抗栓后出現(xiàn)消化道出血的患者，治療中常面臨的問題是：是否須停用抗栓藥物？如何調(diào)整抗栓藥物？如何選擇消化道出血治療藥物？如何把握胃鏡檢查及治療的時(shí)機(jī)？早期停用抗栓治療的患者何時(shí)恢復(fù)抗栓治療、如何恢復(fù)？

　　針對(duì)這些問題，2016年冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會(huì)特設(shè)專場(chǎng)，由1例急性冠脈綜合征（ACS）經(jīng)皮冠脈介入（PCI）術(shù)后出現(xiàn)消化道出血的病例，發(fā)起心內(nèi)科和消化內(nèi)科專家的對(duì)話，詳見《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2016年12月29日C2～C5版。

　　抗栓治療是一把“雙刃劍”，在減少血栓事件發(fā)生的同時(shí)，也會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡。在PCI合并消化道出血的病例中，PCI術(shù)后消化道出血占82.5%。消化道出血按照解剖部位分為上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血。在PCI消化道出血中，大部分為上消化道出血，占76.19%。急性上消化道出血按照出血原因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血，有很高的死亡率和復(fù)發(fā)率。

　　抗栓藥物包括抗血小板和抗凝藥物兩大類，導(dǎo)致消化道出血的機(jī)制較為復(fù)雜，主要與抑制血栓形成的作用有關(guān)。阿司匹林通過全身作用和局部作用引起胃腸道黏膜損傷，氯吡格雷雖不直接損傷胃腸道黏膜，但可影響胃腸道黏膜損傷的愈合。阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用可減少心血管不良事件發(fā)生率，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)由0.7%升高至1.3%?？鼓委煟ㄈA法林或肝素）不直接導(dǎo)致消化道損傷，但增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)；新型抗凝藥物所致出血與其藥理作用相關(guān)，劑量過大、患者高齡、心力衰竭、既往消化道出血史會(huì)增加消化道出血發(fā)生率。

　　上消化道出血治療藥物概況

　　抑酸藥物

　　包括H2受體阻滯劑（H2RA）和PPI。

　　薈萃分析顯示，靜脈注射H2RA與安慰劑對(duì)比，H2RA未能明顯改善胃和十二指腸潰瘍患者再出血、減少手術(shù)需求和降低死亡率，非靜脈曲張性上消化道出血處理共識(shí)意見不推薦急性潰瘍出血患者使用H2RA。

　　PPI強(qiáng)效持久抑酸，快速提高胃內(nèi)pH值，能有效促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，對(duì)于消化性潰瘍并出血，PPI止血效果顯著優(yōu)于H2RA，并可顯著降低消化性潰瘍患者再出血率。從2002年至今，國內(nèi)外指南推薦PPI廣泛用于消化道出血的治療。2012年美國胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）頒布的《潰瘍出血患者處理指南》明確指出：上消化道出血患者內(nèi)鏡前后均應(yīng)使用PPI，持久維持pH值很重要。該指南推薦，接受內(nèi)鏡治療的患者在內(nèi)鏡治療前，先靜脈推注80mg，再每小時(shí)8mg進(jìn)行靜脈輸注，可降低內(nèi)鏡檢查時(shí)出血征象高危患者的比例及接受內(nèi)鏡治療患者的比例；在內(nèi)鏡下治療成功后，對(duì)于潰瘍伴有活動(dòng)性出血、無出血但可見裸露血管或附著斑塊的患者，強(qiáng)烈推薦靜脈輸注PPI80mg，并持續(xù)8mg/h連續(xù)輸注72小時(shí)。目前常用的PPI有很多，如何評(píng)價(jià)PPI和氯吡格雷聯(lián)用的安全性和有效性？由于氯吡格雷部分由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導(dǎo)致氯吡格雷活性代謝物水平的降低并降低臨床有效性，因此不推薦與抑制CYP2C19的藥物（如奧美拉唑）聯(lián)用。所有的PPI均需要經(jīng)過肝臟CYP2C19酶的代謝，泮托拉唑、蘭索拉唑?qū)?xì)胞色素酶抑制作用較小，對(duì)氯吡格雷療效影響小，可以和氯吡格雷聯(lián)用，如果必須使用奧美拉唑，可選擇無需肝臟代謝激活的抗血小板藥物（如替格瑞洛）。

　　止血藥物

　　包括全身止血藥物和局部止血藥物。全身止血藥物包括維生素K1、酚磺乙胺、氨基乙酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、血凝酶、巴曲酶等，可增加栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外共識(shí)和指南認(rèn)為止血藥物療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，沒有凝血功能障礙的患者應(yīng)避免濫用此類藥物，對(duì)有凝血功能障礙的患者，可靜脈注射維生素K1等。局部止血藥物包括凝血酶、8%去甲腎上腺素、云南白藥等，在消化道出血時(shí)可作為輔助用藥物。

　　降低門脈壓力藥物

　　包括垂體后葉素及其類似物、生長抑素及其類似物。

　　垂體后葉素及其類似物通過收縮內(nèi)臟及全身動(dòng)脈，減少門靜脈血流，從而降低門脈壓力，發(fā)揮止血效果，雖然隨機(jī)臨床研究顯示總體止血率達(dá)50%～80%，但再出血發(fā)生率高，不能提高存活率，而且不良反應(yīng)較多，可引起心肌或外周循環(huán)缺血、心動(dòng)過速、高血壓、低鈉血癥和液體潴留，高血壓、冠心病患者慎用。

　　生長抑素可收縮內(nèi)臟血管，減少胃腸道血流量，降低門脈壓力抑制基礎(chǔ)及刺激后的胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌素的釋放，刺激胃黏液分泌，增加食管下括約肌壓力，減少下靜脈叢血流，從而降低曲張靜脈壁的壓力，增加血小板凝聚功能?！?016年肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》推薦，在懷疑食管靜脈曲張破裂出血時(shí)，藥物治療應(yīng)作為首選的一線方案，建議早期應(yīng)用血管活性藥物，如生長抑制及其類似物或血管加壓素，盡管部分患者應(yīng)用β受體阻滯劑也可有效降低門脈壓力，但也可降低血壓、使心率增快，因此急性出血期不建議使用。與其他藥物或內(nèi)鏡治療相比，生長抑素和奧曲肽未能更好改善患者臨床結(jié)果，不推薦作為非靜脈曲張性上消化道出血常規(guī)使用，急性潰瘍出血者不推薦常規(guī)使用生長抑素和奧曲肽。在急診確診是否是食管胃底靜脈曲張出血非常困難，部分食管胃底靜脈曲張患者沒有肝病史，以出血為首發(fā)癥狀，因此急性上消化道大出血的患者，病因明確之前，可以經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥方案為靜脈應(yīng)用生長抑素+PPI。

　　如何選擇和調(diào)整消化道出血治療措施？

　　應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，包括Blatchford評(píng)分（內(nèi)鏡前）、Forrest分級(jí)（內(nèi)鏡時(shí)）和Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分（內(nèi)鏡后）。對(duì)于Forrest分級(jí)（高?；颊撸簢娚錉罨顒?dòng)性出血、血管裸露、活動(dòng)性滲血、血凝塊附著，應(yīng)予積極的內(nèi)鏡下止血治療。完成內(nèi)鏡下止血治療后應(yīng)靜脈給予PPI（首劑80mg靜脈注射，其后8mg/h靜脈注射維持72h），對(duì)于Forrest分級(jí)表現(xiàn)為黑色基底、潔凈基底的患者，內(nèi)鏡檢查后給予常規(guī)PPI治療即可，對(duì)于無法或須延遲行內(nèi)鏡檢查的患者，建議靜脈PPI（首劑80mg靜脈注射，后8mg/h靜脈注射維持）聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療。

　　上述患者王某，Blatchford評(píng)分為6分，高危，治療方案調(diào)整為給予靜脈大劑量PPI泵入、停用DAPT并行急診內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門管潰瘍并出血，F(xiàn)orrest分級(jí)Ib，再出血風(fēng)險(xiǎn)55%，Rockall評(píng)分為6分，再出血及死亡危險(xiǎn)性高危。

　　何時(shí)恢復(fù)抗血小板藥物？

　　對(duì)于大部分心血管疾病患者，滿足以下條件考慮出血已得到控制，5天后可恢復(fù)抗血小板藥物：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；②不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；③血尿素氮不繼續(xù)升高；④腸鳴音不活躍；⑤便潛血轉(zhuǎn)陰（不是必須條件）。因此，上述討論患者出血控制后盡快恢復(fù)了抗血小板藥物（患者出血第5天后加用氯吡格雷，出血2周后恢復(fù)阿司匹林使用）。