我們在C市的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)聯(lián)體”成為了三甲醫(yī)院變相擴張、尋找穩(wěn)定病人來源的綠色通道，即大醫(yī)院依靠強大的資源汲取能力，將更多的患者從基層吸引到大醫(yī)院，與國家建立分級診療體系的目標逆向而行。

　　衛(wèi)生部門一直將“醫(yī)聯(lián)體”作為建立分級診療體系的重要工具之一，認為將醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合在一起，就可以讓患者從醫(yī)院向下流轉(zhuǎn)。然而，在目前體制不改的情況下，大醫(yī)院吸引更多病人的擴張動力不會改變，即便其中存在一些低收益的患者，但患者進入大醫(yī)院就醫(yī)后，自己不愿轉(zhuǎn)出，大醫(yī)院也別無他法。最終形成的局面是：患者無論輕重，都向大醫(yī)院進一步聚集。習(xí)近平總書記指出的大醫(yī)院“戰(zhàn)時狀態(tài)”，只會加劇，不會減輕。

　　C市組建“醫(yī)聯(lián)體”的做法

　　目前，全國各地組建“醫(yī)聯(lián)體”的做法，主要是以三級大醫(yī)院為龍頭，與二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)組成醫(yī)療聯(lián)合體。三級醫(yī)院定期派駐醫(yī)生往二級醫(yī)院及基層坐診，而二級醫(yī)院及基層的醫(yī)生往三級醫(yī)院輪訓(xùn)。

　　可以說，全國的做法，多數(shù)以臨床醫(yī)療服務(wù)的“聯(lián)合”為主，但由于下派醫(yī)生缺乏激勵，去基層坐診往往因為所在醫(yī)院的行政指令，而非本人意愿，往往是應(yīng)付差事，而在三級醫(yī)院的基層醫(yī)生短期培訓(xùn)，也很難真正提高水平、獲得患者信任，導(dǎo)致這一做法徒有虛名，沒有實效。

　　C市比這種普遍做法要更進一步，不僅要求醫(yī)務(wù)人員上下輪轉(zhuǎn)，也要求城市三級醫(yī)院向縣級醫(yī)院下派管理人員，相當于將二級醫(yī)院交給三級醫(yī)院托管，三級醫(yī)院按一定標準收取托管費用。

　　以C市X縣為例，X縣人民醫(yī)院交由省人民醫(yī)院托管，建立“省、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）三級醫(yī)療衛(wèi)生一體化服務(wù)協(xié)同體系”。托管費收取標準為縣人民醫(yī)院醫(yī)療收入（不含藥品收入）增長部分的10%，省人民醫(yī)院承諾加強縣醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、提高服務(wù)能力等。

　　C市還設(shè)計了一系列配套政策，希望加強“醫(yī)聯(lián)體”的緊密聯(lián)合，如在縣級綜合醫(yī)院建立影像集中診斷中心、心電集中診斷中心、基層醫(yī)學(xué)檢驗、集中檢查等項目，將檢查結(jié)果集中送往大醫(yī)院確診，雖然其意圖在于將檢查化驗等業(yè)務(wù)留在縣級醫(yī)院，減少大醫(yī)院擁堵，但無形中也在加強患者對大醫(yī)院的心理依賴；醫(yī)保付費方面，X縣規(guī)定，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)自上往下轉(zhuǎn)診，下級醫(yī)療機構(gòu)不再計算起付標準，直接醫(yī)保接續(xù)報銷，希望引導(dǎo)患者自愿下沉，但也難以如愿。

　　X縣的相關(guān)人員告訴我們，“醫(yī)聯(lián)體”運行至今，形成了上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難的局面，2014年從省轉(zhuǎn)回縣的病例僅13例，主要為老年慢性病患者。即便在縣鄉(xiāng)兩級，縣級醫(yī)院的患者也不愿意再向鄉(xiāng)級機構(gòu)下沉。

　　我們同時訪談了一些參與“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的城市三級醫(yī)院。院長對我們坦言，牽頭形成“醫(yī)聯(lián)體”的一大動力就在于吸引下面縣鄉(xiāng)的患者，與其他三級醫(yī)院競爭。同時，也通過“醫(yī)聯(lián)體”尋找下級醫(yī)療機構(gòu)中的管理與臨床人才，將優(yōu)秀的人才向上虹吸，但這顯然會帶來對患者的虹吸。

　　可以說，“醫(yī)聯(lián)體”已經(jīng)演變成大醫(yī)院重分勢力范圍、從基層汲取醫(yī)生、汲取患者的捷徑。依托“醫(yī)聯(lián)體”來建立提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的長效運行機制，毫無可能。

　　三級醫(yī)院獨大，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性堪憂

　　優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在三級大醫(yī)院聚集，勢必帶來患者向三級大醫(yī)院聚集，看病既難且貴，違背改革方向。

　　2014年，C市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中，超過六成對三級醫(yī)院支付；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С觯瑢θ夅t(yī)院的支付也接近四成。兩類醫(yī)保在三級醫(yī)院的政策補償比例為85%和50%—65%，但實際補償比例僅為62.1%和36.8%。

　　而醫(yī)保參保人的百人住院率還在逐年上升。2014年，C市城鎮(zhèn)職工住院率為18.5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院率為16.4%，而上述組建了醫(yī)聯(lián)體的X縣，城鎮(zhèn)職工的住院率竟然高達28%，可推斷存在明顯的醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院或分解住院的情況。

　　這不僅加重患者負擔，也加重醫(yī)?；鸬闹С鲐摀市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬睦塾嫿Y(jié)余水平雖然處于20個月以上，暫時未現(xiàn)穿底危機，但已經(jīng)出現(xiàn)逐年下降的趨勢。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?012年、2014年均已出現(xiàn)收不抵支。

　　從控制醫(yī)療費用支出的角度，控制三級醫(yī)院擴張是短期內(nèi)政策的首要選擇。然而，我們在調(diào)研中了解，C市市屬公立大醫(yī)院仍然有擴張動力，除依托“醫(yī)聯(lián)體”改革名義外，當?shù)卣踩匀还膭钊夅t(yī)院自身擴大規(guī)模、增加床位、新建院區(qū)，將基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)作為拉動當?shù)谿DP增長的一種路徑。

　　但這種做法，長期來看，后患無窮。一方面，三級醫(yī)院擴張會帶來費用進一步高速增長，醫(yī)保基金壓力巨大，財政潛在負擔沉重；另一方面，政府劃撥土地等無形支持，加劇了非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立大醫(yī)院競爭的不公平，也加劇了公立大醫(yī)院的壟斷地位，醫(yī)院誘導(dǎo)住院、分解住院，更加有恃無恐，醫(yī)保管控能力嚴重受限。

　　基于C市調(diào)研的政策建議

　　“醫(yī)聯(lián)體”的政策本意，在于實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”。然而，現(xiàn)實操作中，“醫(yī)聯(lián)體”幫助大醫(yī)院在基層社區(qū)中建立了更多的“掛號窗口”，方便了患者進一步向上聚集，也加劇了居民看病難、看病貴的問題。

　　要從根源上將患者留在社區(qū)，首先需要承認的現(xiàn)實是，患者永遠跟著醫(yī)生走。患者可信任的醫(yī)生只要還聚集在公立大醫(yī)院，患者就一定向公立大醫(yī)院聚集。分級診療體系建立的要義，在于將醫(yī)生從公立大醫(yī)院中解放出來，讓市場也就是患者的需求來引導(dǎo)醫(yī)生資源配置，而不是通過大醫(yī)院的行政指令分派醫(yī)生。

　　由此，我們建議如下：

　　第一，修正“醫(yī)聯(lián)體”的現(xiàn)有做法。等級化的公立醫(yī)療機構(gòu)，即便應(yīng)政策要求而聯(lián)合，也不會改變高等級醫(yī)院的壟斷強勢地位，低等級醫(yī)療機構(gòu)在“醫(yī)聯(lián)體”中成為大醫(yī)院“抽水機”的格局勢必形成。減弱高等級醫(yī)療機構(gòu)的虹吸能力，需要將高等級醫(yī)院的醫(yī)生從中解放，向外流轉(zhuǎn)。

　　考慮到改革成本和改革阻力，我們建議，可以在保留現(xiàn)有公立大醫(yī)院醫(yī)生事業(yè)編制身份、退休待遇不變的情況下，鼓勵醫(yī)生專職或兼職開設(shè)私人診所、承包城市社區(qū)、門診部、探索開設(shè)手術(shù)中心等多種樣態(tài)的新型醫(yī)療機構(gòu)，通過醫(yī)生外流帶動患者從大醫(yī)院外流。

　　第二，醫(yī)保支付應(yīng)有配套措施，以支持醫(yī)生在公立大醫(yī)院外開展執(zhí)業(yè)，如建立醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)保定點資格從醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)生個人。凡具有醫(yī)保醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)生，無論在哪里執(zhí)業(yè)，患者都可享受醫(yī)保待遇。違規(guī)者由醫(yī)保管理機構(gòu)懲戒，嚴重者暫停甚至取消醫(yī)保醫(yī)師資格，以此保證醫(yī)生診療行為的規(guī)范。

　　第三，醫(yī)療衛(wèi)生財政投入是為了增加全社會的福祉，而不是幫助公立大醫(yī)院進一步的擴張和壟斷。我們建議財政投入在保持經(jīng)常性投入不變的情況下，重點投入醫(yī)?；?，通過患者“用腳投票”，激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生加強服務(wù)能力，優(yōu)勝劣汰，也沖擊乃至打破壟斷。