2月24日上午，央視《新聞直播間》曝光了上海和湖南6家大型公立醫(yī)院醫(yī)生普遍收受藥品回扣的丑聞，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海、湖南等地大醫(yī)院普遍存在醫(yī)藥代表推銷藥品的現(xiàn)象。在節(jié)目中，上海某知名醫(yī)院泌尿科的一位門診專家竟然要聲稱要通過多開藥來幫助醫(yī)藥代表把丟手機（iphone6）的錢掙出來。讓人費解的是，醫(yī)生和醫(yī)藥代表非親非故，醫(yī)生為何要心甘情愿的替醫(yī)藥代表打工賺手機呢？在暗訪中，有醫(yī)藥代表透露：“醫(yī)生收受的藥品回扣直接占到藥品中標價的40%左右”?？吹竭@里，人們頓時恍然大悟，醫(yī)生多開藥不僅可以幫助醫(yī)藥代表賺錢買手機，自己同樣賺的盆滿體缽。

　　一直以來，醫(yī)藥行業(yè)全線腐敗早已世人皆知，醫(yī)生收受藥品回扣也并不新鮮，但是光天化日之下赤裸裸收受藥品回扣的行為還是令人大跌眼鏡。在2013年央視曝光的“福建漳州醫(yī)療腐敗案”中，漳州全市73家公立醫(yī)院全部涉案早就將這一黑幕呈現(xiàn)在世人面前，亡羊補牢是當時社會各界的普遍共識，有關部門也曾多次表示“要從源頭上遏制醫(yī)生收受藥品回扣等醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的腐敗行為”。3年多過去了，為什么問題沒有絲毫的改善，甚至愈發(fā)嚴重了呢？

　　一、藥品回扣猖獗源于當前公立醫(yī)院藥品價格形成機制畸形

　　眾所周知，2009年新醫(yī)改以來，我國公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購價格主要由衛(wèi)生行政部門主導的省級藥品集中招標確定。根據(jù)政策規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)只能按照中標價格采購藥品且不得“二次議價”，銷售價格只能在中標價基礎上順價加價15%（順價加成政策）或者不加價（零差率政策）。

　　招標采購作為世界通行的買賣交易方式，通常能夠以最合理的價格獲取最好的商品或服務。但是，當前我國的藥品招標采購嚴重異化，主導招標的各省級衛(wèi)生行政部門，即不采購藥品，也不使用藥品，更談不上結(jié)賬付款，與藥品招標沒有直接的經(jīng)濟利益關系，卻通過集中招標獲得了一項巨大的權利——確定藥品進入公立醫(yī)療機構(gòu)的資格和價格。由政府部門替代醫(yī)療機構(gòu)采購藥品，不但未能降低藥價，反而無形中增加了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，產(chǎn)生了權利尋租，最終推高了藥品價格。

　　更為關鍵的是，零差率政策禁止醫(yī)療機構(gòu)獲取藥品購銷差價收益，讓醫(yī)療機構(gòu)的藥品進什么價就賣什么價，顛覆包括藥品在內(nèi)的所有商品都遵循的“采購價格越低、獲利越多”的正常市場規(guī)則，導致藥品正常公開的價格競爭機制失靈，結(jié)果就是中標價越虛高、回扣空間越大，藥品的競爭優(yōu)勢就越大，致使醫(yī)療機構(gòu)藥品回扣泛濫。

　　實際上，在政府集中招標和差價率管制的雙重作用下，藥企在公立醫(yī)院市場上形成了“高定價、大回扣”的營銷策略，除了給醫(yī)生回扣外，藥企還要花費巨資公關有關政府機構(gòu)、醫(yī)院院長、科室主任等等；為了將回扣順利的送給醫(yī)生，藥企不但需要雇傭大量的醫(yī)藥代表，還要買通醫(yī)院藥房的統(tǒng)方人員；為了洗出各種商業(yè)賄賂的現(xiàn)金并偷逃稅款，還要支付不菲的逃稅洗錢成本等等。已經(jīng)實施了十多年的藥品集中招標采購，盡管已經(jīng)“改革”、“完善”了無數(shù)次，但始終不改其“假招標采購”、“真價格審批”的本質(zhì)，每“改革”、“完善”一次，藥價就暴漲一次。

　　二、推行藥品集中招標與零差率背后的秘密

　　在衛(wèi)生行政部門主導下，省級藥品集中招標的實際運行模式是：省級集中招標確定中標藥品的品種和價格，業(yè)內(nèi)稱之為“招標”或者“入圍”；然后，醫(yī)院的管理層再在中標品種中選定本院實際采購的品種，業(yè)內(nèi)稱之為“勾標”。

　　實際上，省級藥品集中招標的中標目錄成千上萬個，而醫(yī)院常用的品種不到2、3千個。因此，醫(yī)院“勾標”就成了決定藥品有無實際采購數(shù)量的關鍵步驟，為了自家藥品能夠進入醫(yī)院獲得實際銷售，藥企就必須公關醫(yī)院院長、藥劑科主任、藥事委員會委員，甚至拿錢開路，托關系找領導批條子、打招呼等等。但是，藥品進入醫(yī)院采購目錄并不意味萬事大吉。因為藥品在醫(yī)療機構(gòu)的實際銷量，掌握在擁有處方權的醫(yī)生手里，藥企為了獲得競爭優(yōu)勢，必須給醫(yī)生提供巨額回扣。

　　但是，為了能夠讓醫(yī)生多開藥，藥企必須公關有關部門定一個‘金標’，否則；政策（回扣）比別的公司差，醫(yī)生立馬棄之不用。有醫(yī)藥代表透露：“病人來看病，醫(yī)生開藥給你吃，看似平淡無奇，其實里面充斥著大量不為人知的‘貓兒膩’，很多醫(yī)生給患者開的每一支藥都是有回扣跟著的，這些醫(yī)生給病人看病開什么藥不是取決于藥品療效，而是看哪家的醫(yī)藥代表給的回扣多”。

　　如此一來，在集中招標采購政策下，各省衛(wèi)生行政部門隸屬的省級藥品集中采購機構(gòu)，就掌握著全國5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)萬個藥品品規(guī)的在醫(yī)療機構(gòu)的準入資格和采購價格，可以說是全中國權力最大的行政審批機關，全國5000多家藥廠都必須勤到有關部門做工作，一旦工作沒有做到位，沒有高價中標，就必然被競爭對手所淘汰。

　　可以這樣說，正是藥品集中招標采購讓有關部門成為優(yōu)差肥缺；如果丟掉主導藥品招標的大權，有關部門將徹底淪為清水衙門。

　　因此，牢牢抓住主導藥品招標的大權成為有關部門維護部門利益的頭等大事，豈能輕易放棄呢？

　　三、誤讀“以藥補醫(yī)”讓藥品回扣危害更大

　　新醫(yī)改以來，為了切斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品之間的利益關系，破除“以藥補醫(yī)”被提到了前所未有的高度，有關部門堅持認為取消藥品加成、推行零差率就破除了“以藥補醫(yī)”。事實上，醫(yī)改多年來誤讀了“以藥補醫(yī)”，反而導致公立醫(yī)院藥價虛高、醫(yī)生普遍收受藥品回扣、回扣刺激醫(yī)生大處方濫用藥等等，讓社會付出了慘重的代價。

　　實際上，“以藥補醫(yī)”有兩種，一種是“明補”，指的是醫(yī)療機構(gòu)公開獲取的藥品購銷差價；一種是“暗補”，指醫(yī)生暗中收受的藥品回扣。二者之間天然的存在著此消彼長的關系，放開“明補”就會遏制“暗補”，限制或禁止“明補”就會倒逼“暗補”的泛濫。事實上，明的“以藥補醫(yī)”是正常的市場經(jīng)濟行為，是合法的；而醫(yī)生收受藥品回扣的“暗補”泛濫意味著價格虛高藥品的濫用，是醫(yī)藥代表直接給醫(yī)生個人回扣并與處方量掛鉤，是隱性違法的。因此，改革最應該限制、最應該取消的是醫(yī)生收受藥品回扣行為的“暗補”。

　　目前的醫(yī)改，沒有正確認識和理解“以藥補醫(yī)”。實際上零差率破除的是合法的“以藥補醫(yī)”，根本沒有觸及醫(yī)生私下收受藥品回扣的這種“暗補”行為，反而加劇甚至導致醫(yī)院縱容醫(yī)生收受藥品回扣。因為在零差率的政策下，醫(yī)院無法獲得藥品購銷差價收益，醫(yī)生收受藥品回扣并不損害醫(yī)院的利益，不收白不收。

　　事實上，藥價虛高，醫(yī)生收受藥品回扣是當前醫(yī)改必須解決的最重要、最緊迫的問題，不僅金額巨大，更重要的是回扣刺激醫(yī)生多開藥，讓患者不但多花了錢反而又丟了命。

　　四、如何從根本上杜絕藥品回扣？

　　為什么藥價虛高、回扣問題始終解決不了呢？事實上，正是因為政府伸手過長，嚴格把控藥品從出廠、流通、醫(yī)院采購乃至給患者銷售過程中的每一個環(huán)節(jié)，重重管制非但未能降低藥品價格，反而增加了中間環(huán)節(jié)的權利尋租，才會出現(xiàn)一種藥出廠價10塊錢，賣到醫(yī)院100塊錢的荒誕現(xiàn)象。而藥品回扣之所以猖獗，直接的原因就是當下公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格形成機制畸形，行政化的招標定價機制導致藥價虛高。

　　在當前市場經(jīng)濟的大環(huán)境下，要想解決藥價虛高的問題，必須用市場化的思維和手段來解決問題，否則，結(jié)果必然是死路一條。而要想從根本上杜絕藥品回扣，必須通過市場化的競爭手段擠壓藥品價格中的灰色空間，建立醫(yī)院“節(jié)約歸己”的機制，從而讓醫(yī)生按需開藥而不是看回扣開藥；

　　第一、取消集中招標，歸還醫(yī)療機構(gòu)自主采購權。承認醫(yī)療機構(gòu)作為買方自主選擇藥品品種、談判確定采購價的自主權和采購權。買方可根據(jù)采購量、支付條件等因素與賣方進行談判，買價越低，獲利就更多，形成合理的藥品價格形成機制。

　　第二、實施醫(yī)保支付價并動態(tài)調(diào)整的策略。政府主管部門可以確定藥品的醫(yī)保支付價，并對醫(yī)保支付價進行動態(tài)調(diào)整，每兩年調(diào)整一次。醫(yī)保支付價是一個報銷價，按?；镜脑瓌t，就醫(yī)保報銷范圍的藥品確定一個報銷價，納入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療機構(gòu)必須向主管部門公布藥品的實際采購價，主管部門對該價格進行綜合分析后，適當調(diào)整醫(yī)保支付價。實際成交價格高于醫(yī)保支付價的，高出部分由患者承擔，實際成交價等于和小于醫(yī)保支付價的，患者不承擔費用。

　　第三、不限制醫(yī)療機構(gòu)的藥品購銷加價率，藥品的零售價格與實際采購價格之間的差價收益歸醫(yī)院所有，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)降低采購藥品價格的積極性。允許醫(yī)院獲取藥品購銷差價收益，醫(yī)院就有壓低藥品采購價的動力，就會底價采購；底價采購，就沒有回扣的空間；沒有回扣的刺激，醫(yī)生就沒有濫用藥的動力；沒有了藥物濫用，藥費自然就會大幅降低，醫(yī)患關系自然也就和諧了。