很多人不了解醫(yī)保支付方式，搞不清楚什么是醫(yī)保后付制和預付制，出現(xiàn)的很多支付方式，也把大伙搞得暈頭轉(zhuǎn)向，如：按項目付費、按單元付費、按床日付費，以及時下在各種文件中看到的：按病種付費、按人頭付費、按住院診斷關聯(lián)群DRGs付費...

　　別怕，有我們的七彩小荔枝在，下面的小故事，用很淺顯的道理為你娓娓道出各種醫(yī)保支付方式及其改革過程。更多參考知識點，可點擊藍字看此文：醫(yī)保支付方式即將改變

　　一、ABC木器集團的故事

　　話說ABC木器集團成立于工業(yè)革命之初，生產(chǎn)桌椅與板凳。董事長研究了一番鄰居鐵藝公司與花卉公司各具特色的管理方案，卻未完全想清楚ABC集團應該采取什么樣的管理方式，于是將公司分成兩個業(yè)務小組：板凳組（基層醫(yī)療機構）與桌椅組（公立醫(yī)院），兩個工作組的產(chǎn)品均銷售給集團內(nèi)部的銷售公司（醫(yī)?；穑?/p>

　　ABC集團對板凳組工人采用計時工資管理（收支兩條線），統(tǒng)一采購質(zhì)量一般的木料用于生產(chǎn)，板凳基于木材成本零加成出售（基藥制度）。對桌椅組工人采取計件工資管理（醫(yī)療服務定價，按項目付費），并由其自行購買木料用于生產(chǎn)。由于制定的計件工資水平遠低于附近鐵藝公司和花卉公司的工資水平，完全無法讓本組工人安心工作，董事長不得不允許工長在出售桌椅時基于實際耗用木材的成本適當加成（藥品加成）。

　　板凳組工人工資水平本來不高，在計時工資下覺得多做少做都是那么回事，缺乏工作積極性。桌椅組工人生產(chǎn)用的木材越多越貴收入就越高，因此傾向于選用高價木材并造成大量木材浪費（過度用藥）。董事長多年來引而不發(fā)，終于有一天拍板說，我們要采取現(xiàn)代企業(yè)管理方式，改革桌椅板凳的定價方式（醫(yī)保支付方式改革）。

　　此外，話說桌椅組的木材供應商們（藥品經(jīng)銷商）心里也很苦，只是寶寶們不說。方圓五百里只有ABC木器公司購買木材。桌椅組工長習慣拖欠貨款，而木材供應商們賣給ABC公司木材不知道何時能收到錢，不賣又沒生意可做。為了做成木材生意定期還需要和工長與工人們套套近乎。

　　二、ABC木器集團銷售公司原支付管理方式簡介（傳統(tǒng)醫(yī)保支付管理）

　　ABC集團銷售公司制定了三張支付項目清單，包括木材清單、加工服務項目清單與機器使用項目清單（醫(yī)保三目：基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準），是為合規(guī)生產(chǎn)費用（醫(yī)保合規(guī)費用）。只要是在三張清單里的項目，銷售公司均會付款給工作組（按項目付費），工作組需要先完成產(chǎn)品交付，銷售公司再定期付款給工作組（后付費）。

　　這樣好則好矣，只是ABC銷售公司老總在進行成本調(diào)查時赫然發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)類似的扶手椅，工人甲用去杉木0.2立方米，發(fā)生釘釘子服務20次。工人乙竟然用去杉木整整1立方米，發(fā)生釘釘子服務100次！

　　此外，列名可支付木材清單的杉木，在市場上質(zhì)量分三六九等，價格也各有千秋（按通用名報銷，同一通用名藥品市場價格差異很大），明明一等杉木質(zhì)量已經(jīng)很好了，為什么桌椅組總是花三倍于一等杉木的價格買特等杉木？白花花的銀子，就這樣嘩嘩地流出去了。

　　此外，ABC銷售公司老總也多少聽見木材供應商們的抱怨：桌椅組怎么總是欠錢不還，我們沒錢實在做不下去說不定哪天木材供應真斷了（保障藥品供應）。

　　三、ABC銷售公司購買桌椅板凳定價改革（醫(yī)保支付方式改革）

　　1．全面預算管理（總額預算/總額預付）

　　ABC銷售公司老總盤算了一下這年頭，地主家也沒有余糧，量入為出是最重要的。今年手頭總共就一千大洋，按歷史比例結(jié)合今年市場預估，總體看來三百大洋分給板凳組，七百大洋分給桌椅組（總額預算）。鑒于桌椅組一直吐槽運營資金不足，木材供應商們也常常發(fā)牢騷不想供貨，于是ABC銷售公司決定每季度初將資金預付給桌椅組（總額預付/預付制），這樣木材供應商也能早些收到貨款。

　　2.按板凳張數(shù)付費（普通門診按人頭付費，門診慢性病、門診特殊疾病或門診大病按病種按人頭付費）

　　管理還是需要精細化的。板凳組的產(chǎn)品大致可以分成普通小板凳與4種大板凳。4種大板凳工藝相對復雜，因此質(zhì)量管理與成本控制也相對嚴謹。于是ABC銷售公司通過實地觀察與數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，為四種大板凳分別制定了標準生產(chǎn)流程（臨床路徑），包括用料與工藝。

　　并根據(jù)用料與工藝的標準價格（藥品報銷支付標準與醫(yī)療服務定價）在此基礎上分別制定了4種大板凳的采購價（門診慢性病或特殊疾病按病種按人頭付費）。小板凳工藝簡單費料不多，直接基于所耗人工與用料平均生產(chǎn)成本按小板凳張數(shù)付費（普通門診按人頭付費）。

　　3.按桌椅種類付費（住院按病種付費，包括單病種付費和住院診斷關聯(lián)群DRGs）

　　桌椅的管理思路和大板凳相似，不過桌子價值更高工藝更復雜，因此需要更進一步精細化。于是椅子按扶手椅、靠背椅等種類制定相應的付費標準（單病種付費），桌子則在分成餐桌、辦公桌、講桌等的基礎上進一步按尺寸、抽屜個數(shù)等分類并制定對應的付費標準（住院診斷關聯(lián)群DRGs）。

　　4.ABC銷售公司定價改革影響（醫(yī)保支付方式改革影響）

　　還記得上文說到的生產(chǎn)扶手椅的故事嗎工人甲用去杉木0.2立方米，發(fā)生釘釘子服務20次；工人乙竟然用去杉木整整1立方米，發(fā)生釘釘子服務100次。

　　話說新制定的扶手椅標準生產(chǎn)流程（臨床路徑）中明確規(guī)定：扶手椅的標準用料為0.3立方米，釘釘子30次。按桌椅種類付費標準是依據(jù)標準生產(chǎn)流程制定（按病種付費標準依據(jù)臨床路徑制定）。于是，工人甲生產(chǎn)效率高，節(jié)約歸己。工人乙生產(chǎn)效率低，自行承擔超額部分成本。從此工人乙開始改進自身生產(chǎn)流程節(jié)約成本提高效率。

　　四、ABC銷售公司購買桌椅板凳定價方法改革總覽

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