信息化的發(fā)展，我們的數(shù)據(jù)量會越來越大。目前數(shù)據(jù)量已經(jīng)足夠，但是關(guān)鍵的問題是數(shù)據(jù)該怎么用，我們最缺少的是對數(shù)據(jù)的認知方法。”在12月2日財新峰會健康點醫(yī)療專場上，海市決策委員會委員、上海市醫(yī)改辦副主任許速分享了他關(guān)于上海新醫(yī)改的經(jīng)驗，他認為，數(shù)據(jù)越大，醫(yī)改問題就越聚焦，從分級診療到醫(yī)院日間手術(shù)室，再到藥品兩票制、帶量采購，都表明醫(yī)改中的措施越來越具體。進入大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)改必須精準化。

　　社區(qū)與醫(yī)院建立兩個標準

　　上海新醫(yī)改的最核心的部分是建立了兩個標準：一個是基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標化工作量；一個就是基于公立醫(yī)院改革、公立醫(yī)院發(fā)展的病種指數(shù)。

　　許速表示，這些標準在不同層面被不同地利用，在市級層面主要做評價、政策和導向；在區(qū)層面，不僅是做評價，還要做基于評價的包括資源配置在內(nèi)的政策聯(lián)動；在醫(yī)院層面，要建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度。標化工作量指標主要包括質(zhì)量指標和標化工作量內(nèi)涵指標。根據(jù)區(qū)域特點、年齡結(jié)構(gòu)，基于標化工作量，可以具體到每一個標化工作單價、政府資源配置、家庭醫(yī)生的薪酬的提取等，形成標準體系下的資源配置機制。

　　在社區(qū)，基于服務(wù)項目、人口結(jié)構(gòu)，可以算出標化工作總量，形成可分配總量。指標細化財政補償、可分配資金、家庭醫(yī)生的可分配資金單價，形成政府的撥付機制、機構(gòu)的評價機制以及績效分配機制和政府的監(jiān)管。

　　對于醫(yī)改中最難撬動的公立醫(yī)院部分，更需要設(shè)立標準。過往往是按照醫(yī)院的規(guī)模，床位、出院病人、門診量等作為評價標準，這種評價一定會導向醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模越來越大，而不是走內(nèi)涵發(fā)展的道路。許速指出，在這次上海的醫(yī)改中，將公立醫(yī)院的產(chǎn)出——病種作為評價標準，因為病種決定了公立醫(yī)院的定位與功能。通過DGRs的原理、大數(shù)據(jù)工作方法，把上海2013-2015年700多萬出院病人、1000多億資金建模進行大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)大概有6000多個診斷18萬個技術(shù)的組合。把每個診斷和每個技術(shù)組合尋求資源的配置平均數(shù)，跟700萬、1000億資金的平均數(shù)進行比值比，發(fā)現(xiàn)病種越大，技術(shù)越復雜，實際上指數(shù)越高?；谶@種診斷和技術(shù)組合，可以算出一個醫(yī)院的平均指數(shù)。比如，目前的門診以計次單位改為人口技術(shù)為單位，把人頭和制度的關(guān)系、人頭和費用的關(guān)系、人頭和藥品使用的關(guān)系分析出來，這樣就變成了門診指數(shù)。按照這樣的指數(shù)，就避免了按照人口無限分解次的費用，同時把一年的費用計算出來。

　　“根據(jù)這個情況，我們可以把每一個指數(shù)分解清楚，醫(yī)院的平均指數(shù)是多少作為定量數(shù)據(jù)，同時每一個指數(shù)單價是多少，根據(jù)變量數(shù)據(jù)、根據(jù)醫(yī)院能力的提高以及人口市場的病種變化，它可以自己來設(shè)計自己的病種。”許速稱，政府根據(jù)這樣的分析，可以進行政府層面的宏觀管理，辦醫(yī)主體的微觀管理。對于醫(yī)院來說，就可以做DRGs。

　　大數(shù)據(jù)指明醫(yī)改癥結(jié)

　　許速認為，醫(yī)改的難點在于信息不對稱，而通過大數(shù)據(jù)可以揭開醫(yī)改的面紗，發(fā)現(xiàn)其中的問題。比如基于大數(shù)據(jù)可以了解醫(yī)療費用增高的具體結(jié)構(gòu)。基于大數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)在治療、服務(wù)、檢查、藥品、耗材等所有費用中，藥品、檢查、耗材這個三部分的組成是高的，上海三級醫(yī)院與二級醫(yī)院相比，二級醫(yī)院的藥品和檢查的浪費更厲害。用這樣的指數(shù)標準可以來衡量不同的醫(yī)院和標準之間的偏離度，上海最大的偏離度達到30%、40%以上。

　　“同樣一個病種在不同的醫(yī)院，用同樣的技術(shù)，費用為什么可以不一樣？這就是控費的問題。”許速還表示，商業(yè)保險進入醫(yī)院是必須的。商業(yè)保險對于醫(yī)療、醫(yī)院的費用控制風險并不是替代醫(yī)保，實際上醫(yī)保是管理端，而服務(wù)端有廣闊的空間和前景。

　　大數(shù)據(jù)可以分析每一個醫(yī)院、不同層級的醫(yī)院在每一個結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)之間的標準差異，從而建立預估模型，根據(jù)總指數(shù)、總的發(fā)病數(shù)和業(yè)務(wù)需求，算出上?？傮w的醫(yī)療費用，每一個醫(yī)院的醫(yī)療費用，以及費用的結(jié)構(gòu)。

　　從內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，社區(qū)總體的情況是公共衛(wèi)生工作量只占40%，醫(yī)療服務(wù)工作量是60%。但是從醫(yī)保、醫(yī)院的運行角度來說，財政對于每一個指數(shù)的貢獻率已經(jīng)達到了60%-65%，醫(yī)院本身的運行只占30%-35%。

　　“通過大數(shù)據(jù)，要確保醫(yī)院的公益性，一定是要處理好政府投入和醫(yī)院本身運行之間的關(guān)系。如果醫(yī)院的運行不削弱、政府投入不到位，它的公益性是不能體現(xiàn)的。但是不是以醫(yī)院的總收入來衡量，應(yīng)該以醫(yī)院除掉采購性支出比例來衡量，這個比例，政府的投入要撬動，來制衡醫(yī)院的運行。這樣一種機制，通過大數(shù)據(jù)可以完成分析清楚，如果沒有大數(shù)據(jù)，我們沒有支撐。所以我們要合理區(qū)分社區(qū)投入、基本醫(yī)療、財政補償和醫(yī)保支持的作用。”許速稱。

　　用大數(shù)據(jù)做全面預算管理

　　上海的新醫(yī)改中，已經(jīng)在社區(qū)醫(yī)療中延伸了處方?，F(xiàn)在社區(qū)用藥和二級醫(yī)院用藥不對等，社區(qū)用基本藥品，這種情況，病人還是會繼續(xù)向三級醫(yī)院反流。而上海的1+1+1模式，每一個人都與一個社區(qū)、一個二級醫(yī)院、一個三級醫(yī)院建立關(guān)系。簽約以后，家庭醫(yī)生可以沿用二、三級醫(yī)院的處方。這樣一方面可以方便患者，另一方面醫(yī)保支付和個人承擔比例都可以降低。

　　許速：“從大數(shù)據(jù)里可以看到他是延伸了什么藥、在哪個社區(qū)里延伸的、延伸的金額是多少。只要延伸一個處方，我們就認為下沉一個病人?？梢钥吹矫恳粋€街道的病人是不是按照這個規(guī)則，同時還可以看到在這個組合內(nèi)每一個區(qū)有多少是在本社區(qū)就診、有多少是在外社區(qū)就診。還可以看到簽約以后每一個社區(qū)的情況，就診的層次、費用、藥品等各維度的情況。根據(jù)這樣的總體標化工作量完成情況，可以通過信息化、大數(shù)據(jù)來做出評價。”

　　按照這個標化工作總量，每一個標化工作量的單價財政應(yīng)該給多少錢，總體標化工作總量是多少，形成了財政補償機制。同時家庭醫(yī)生怎么取酬，每一個單價多少錢，家庭醫(yī)生根據(jù)他的總體工作量結(jié)構(gòu)，每個工作量單價，可以算出每個家庭醫(yī)生的年收入，同時還可以看到執(zhí)行力的情況。

　　醫(yī)改真正進入了大數(shù)據(jù)精準的世界。“如果不是這么精準，我們的資源、管理、行為導向都有偏差，許速表示，醫(yī)改要用全預算管理的方式進行。

　　全面預算是一個把目標量化的管理運行工具，把目標分成計劃，用數(shù)量、質(zhì)量與標準來表述管理，全面預算把各種要素融合在一起。社區(qū)按照自己的戰(zhàn)略定位，根據(jù)資源狀況和社區(qū)的需求以及社會情況，通過全面預算管理來實行。有了大數(shù)據(jù)、信息化的支撐，社區(qū)和公立醫(yī)院復雜的事情可以變成標準化，把標準的事情表格化，把表格的事情流程化，把流程的事情軟件化，把軟件的事情圖形化。通過預算形成了標準，在執(zhí)行的過程中又形成了控制。

　　許速認為，目前的問題在于政府的投入與醫(yī)院的運行之間、居民的就診和醫(yī)療資源的利用之間、醫(yī)生的價值體現(xiàn)跟收入實現(xiàn)方式之間、醫(yī)保資源跟供求雙方的激勵之間都沒有形成平衡。而醫(yī)改需要形成基于目標、基于大數(shù)據(jù)的各個部門的聯(lián)動機制。“要基于大數(shù)據(jù)建立標準，構(gòu)建各方平衡，同時基于標準形成機制，作為各方利益的平衡方法，這樣我們才能真正形成聯(lián)動，醫(yī)改才能真正成功。”

　　“我們現(xiàn)在是一個最好的時代，也是最壞的時代。我們?nèi)绻m應(yīng)這個時代，利用大數(shù)據(jù)，形成了信息利用機制，我們一定是最好的；如果我們不能這么理解、建立這個意識，我們就被這個時代所淘汰。”許速稱。