聚焦醫(yī)療醫(yī)藥、醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)熱點(diǎn)、發(fā)展趨勢、核心政策等問題，探究產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑，為醫(yī)藥同行和主管部門頂層決策提供相關(guān)支持

　　醫(yī)保支付價(jià)規(guī)則制定，本土化的開始

　　昨天，應(yīng)該有很多醫(yī)藥人的朋友圈跟我一樣，被一份《醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿》（以下簡稱《征求意見稿》）刷屏了吧。

　　從2015年5月5日，發(fā)改委等七部委聯(lián)合發(fā)文推進(jìn)藥品價(jià)格改革，逐步建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，深入推進(jìn)藥品價(jià)格改革。到福建省出臺藥品支付價(jià)改革，一年多的時(shí)間，才讓醫(yī)保支付價(jià)制度具有了真正落地的征兆。

　　從這份《征求意見稿》來看，醫(yī)保支付規(guī)則還是基本德國的“俾斯麥模式”，是經(jīng)典德國醫(yī)療制度的框架，但是在具體執(zhí)行和立意上，進(jìn)行了很多本土化的改進(jìn)。

　　德國政府于1989年首次引入的藥品參考價(jià)格制度是目前世界上最具有代表性的幾種主要的藥品價(jià)格管理形式之一。包括中國在內(nèi)全球多達(dá)百余個(gè)國家和地區(qū)競相借鑒和效仿。德國的參考價(jià)格制度以控制第三方付費(fèi)者(政府或保險(xiǎn)公司)的藥費(fèi)支出為目的，主要通過從藥品的供方出發(fā)，刺激藥品生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)，同時(shí)引導(dǎo)藥品需求方的患者的消費(fèi)行為兩方面降低該制度所涉及的藥品價(jià)格。

　　總體組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)

　　首先，德國決定醫(yī)保支付價(jià)格的總體規(guī)則的機(jī)構(gòu)是“聯(lián)邦共同委員會”，“聯(lián)邦共同委員會”的組成是由專業(yè)人士、“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的代表共同組成（患者代表是2004年以后加入），“委員會”的決議對相關(guān)的醫(yī)生、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者等等都有約束力。而德國政府政府的主要責(zé)任是技術(shù)監(jiān)管和財(cái)務(wù)管理。

　　《征求意見稿》中，也有相應(yīng)的類似的“委員會”，“委員會”由人社、衛(wèi)生計(jì)生部門牽頭，相關(guān)部門、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)方、參保人員、相關(guān)協(xié)（學(xué)）會代表等共同組成。該“委員會”是在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，總體負(fù)責(zé)組織實(shí)施支付標(biāo)準(zhǔn)的制定調(diào)整工作。這應(yīng)該是在我國醫(yī)改大環(huán)境下保證了效率和公平的一種較為合理的模式了。

　　藥品分組機(jī)制

　　在德國，由于專利法、公司制度等等法律法規(guī)執(zhí)行嚴(yán)格，藥品生產(chǎn)市場是處于成熟的市場階段的，所以德國的藥品分組機(jī)制比較復(fù)雜的按照生物等效性或治療等效性進(jìn)行分組。并且首先將藥品劃分為補(bǔ)償類和不補(bǔ)償類，不補(bǔ)償類主要包括治療輕微癥狀的藥品、用于改善生活品質(zhì)的藥品、效果不明確的藥品和部分非處方藥。而補(bǔ)償類藥品則劃分為創(chuàng)新型和非創(chuàng)新型。創(chuàng)新型藥品由保險(xiǎn)方和廠商協(xié)商價(jià)格。非創(chuàng)新型藥品則納入醫(yī)保支付價(jià)格體系。而藥物根據(jù)解刨學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)；生物等效性和治療結(jié)果相似性；藥品屬性的原則分組，并劃分為三個(gè)等級：級別一，相同活性成分；級別二，藥理上和治療上具有相當(dāng)活性成分；級別三，具有同等治療效果的藥品。最終形成了438個(gè)參考價(jià)格組，覆蓋了三萬多個(gè)品規(guī)。

　　而在我國，醫(yī)藥工業(yè)還處于不成熟期，原創(chuàng)研發(fā)實(shí)力不足，潛力有待開發(fā)，并且由于一致性評價(jià)工程尚未完成，此時(shí)進(jìn)行生物等效性分組是無法實(shí)現(xiàn)的，規(guī)則的制定必須考慮到這一特殊歷史時(shí)期的需要，所以《征求意見稿》中，分組原則上通過藥品質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的藥品，按照通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)，暫未完成藥品質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的藥品，原則上不超過已通過評價(jià)的藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。而專利、獨(dú)家藥品通過談判制定支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參考價(jià)格支付標(biāo)準(zhǔn)

　　在德國，參考價(jià)格支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，是先確定分組內(nèi)藥品的標(biāo)準(zhǔn)包裝，依據(jù)現(xiàn)有市場上銷售的規(guī)格和包裝大小來確定，傾向選擇大多數(shù)廠家都能提供的組合。確定標(biāo)準(zhǔn)包裝后制定標(biāo)準(zhǔn)包裝的參考價(jià)格。參考價(jià)格的主要原則是：首先，不得超過最高價(jià)和最低價(jià)形成的價(jià)格區(qū)間的下三位數(shù)（統(tǒng)計(jì)學(xué)不好的同學(xué)請自行百度）；其次，同組藥品參考價(jià)格至少覆蓋20%的處方量；最后，市場份額小于1%的藥品，不納入計(jì)算范圍。

　　《征求意見稿》則提出主要依據(jù)藥品實(shí)際市場交易價(jià)格、數(shù)量因素制定，可以引入同類價(jià)格比較、地區(qū)價(jià)格參考藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等方法，通過加權(quán)平均、中位數(shù)或分位數(shù)（下三位數(shù)就是分位數(shù)的一種）等數(shù)學(xué)方法計(jì)算得出平均價(jià)格，再以此制定支付標(biāo)準(zhǔn)。由于中德人口規(guī)模、社會發(fā)展的差距等因素，我國各省經(jīng)濟(jì)、人口、衛(wèi)生等等都具有極大的差距，難以根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制定支付參考價(jià)格，只能讓各省按照實(shí)際情況來制定支付參考價(jià)格了。

　　支付標(biāo)準(zhǔn)的使用

　　德國患者除了需要承擔(dān)藥品市場價(jià)格高于參考價(jià)格的差額，同時(shí)需要承擔(dān)部分共付費(fèi)用。并且，12歲以下患者使用的處方藥和非處方藥均100%保險(xiǎn)支付；12-18歲使用的處方藥和部分非處方藥同樣100%保險(xiǎn)支付。而超過18歲的患者，根據(jù)價(jià)格劃分4種共付方式：5歐元以下患者不需付費(fèi)；5-50歐元，患者支付5歐元；50-100歐元，患者支付10%；大于100歐元，患者支付10歐元。

　　在我國，由于三保尚未合一，則很難制定統(tǒng)一的“共付部分”，《征求意見稿》也主要涉及了實(shí)際銷售價(jià)格大于、等于小于支付標(biāo)準(zhǔn)的三種情況下的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和參保人員支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員負(fù)責(zé)高于支付標(biāo)準(zhǔn)部分，等于和地域支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，醫(yī)?；鹬Ц?。

　　當(dāng)然，還有最重要的一條兩國是一致的，不論中德，在處方高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品的時(shí)候，必須遵守臨床必需，患者知情并且同意的原則！也就是醫(yī)生必須告訴患者，這個(gè)藥物是你必須吃的，并且超過支付價(jià)的部分你自己掏錢，然后這個(gè)處方才是合法的。

　　不管怎么說，《征求意見稿》的出現(xiàn)讓醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)心情復(fù)雜，面臨的情況更加復(fù)雜，參與其中的人社、衛(wèi)生計(jì)生、相關(guān)部門、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥工業(yè)、參保方在委員會中復(fù)雜博弈的情形將每兩年就進(jìn)行一次。