發(fā)病年齡和風(fēng)險(xiǎn)因素的諸多重疊決定了房顫（AF）常與冠心病（CAD）共病，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是其最常用的冠脈再通手術(shù)，由此，AF接受PCI后患者如何抗凝成為當(dāng)前關(guān)注的熱點(diǎn)之一。
在這個(gè)“后華法林時(shí)代”，已被AHA2016接受成為Late-BreakingClinicalTrialPresentation的PIONEERAF-PCI研究利伐沙班針對房顫合并急性冠脈綜合征（ACS）人群抗凝抗栓策略的前瞻性臨床研究]結(jié)果正在被全球?qū)W者的關(guān)注。今天，讓我們先了解這項(xiàng)研究誕生的背景，共同期待研究結(jié)果的公布。
困境一：不斷增長的病人數(shù)
房顫與冠狀動(dòng)脈疾病及年齡因素存在強(qiáng)相關(guān)性并且存在風(fēng)險(xiǎn)因素重疊的現(xiàn)象，因此同時(shí)并發(fā)這兩種疾病的情況較為常見。2014年全球登記注冊研究GarfieldAF研究報(bào)告稱我國AF伴CAD的患者比例高達(dá)32.4%，隨著人口老齡化的加劇，全球AF合并CAD患者的數(shù)量將進(jìn)一步增高。2015年，阜外心血管中心在《Herz》雜志發(fā)表的一項(xiàng)綜述，回顧了近年來30項(xiàng)相關(guān)研究分析ACS患者新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)制，顯示ACS患者新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)為2.3%~37%。
同時(shí)，數(shù)據(jù)顯示，AF和CAD患者中有20~25%需要接受冠脈再通治療。在ARISTOTLE研究中，4.9%的AF患者在入組前接受了PCI治療。而在接受PCI的患者中有5.8%需要長期抗凝治療，主要是AF患者。
PIONEERAF-PCI研究覆蓋了AF接受PCI治療后需接受抗凝治療的患者群。因此，其研究成果將惠及一個(gè)巨大的患者群體。
困境二：嚴(yán)重匱乏的證據(jù)，出血風(fēng)險(xiǎn)的顧慮
關(guān)于AF合并CAD患者抗凝治療的臨床研究非常匱乏。丹麥注冊研究顯示，口服抗凝劑（OAC）+氯吡格雷的二聯(lián)方案的療效和安全性等于或優(yōu)于OAC、乙酰水楊酸（ASA）聯(lián)合氯吡格雷的三聯(lián)方案，三聯(lián)方案的心肌梗死或PCI術(shù)后出血的幾率為14.2%。發(fā)表于《柳葉刀》的探索接受PCI患者口服抗凝治療方案的前瞻性臨床試驗(yàn)WOEST研究的結(jié)果顯示，二聯(lián)方案較三聯(lián)方案的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。更重要的，二聯(lián)方案的總體死亡率較三聯(lián)方案明顯降低。由于高級(jí)別臨床證據(jù)較少，當(dāng)前指南的主要依據(jù)來自回顧性非隨機(jī)觀察性研究。歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)（EHRA）《AF合并ACS/PCI抗栓治療管理指南》建議，AF合并ACS/PCI的患者應(yīng)盡可能縮短三聯(lián)治療期，之后接受OAC+單一抗血小板治療，建議根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和支架類型決定三聯(lián)治療期的長短。
總之，AF合并PCI術(shù)后患者的抗凝抗栓策略尚需更多臨床證據(jù)進(jìn)行優(yōu)化。尤其是隨著利伐沙班等NOAC在臨床抗凝治療中顯示出越來越多的優(yōu)勢，該類藥物是否以及如何用于AF合并PCI患者，正被越來越多的醫(yī)生關(guān)注。
困境三：VKA不方便，NOAC缺乏前瞻性證據(jù)
即便是經(jīng)典的華法林由于其固有的缺陷，如使用不方便、INR不穩(wěn)定等導(dǎo)致了臨床上的使用難上加難。而NOAC中有的只是在III研究中的小樣本的亞組數(shù)據(jù)，缺乏前瞻性的大樣本研究支持，劑量的選擇一直懸而未決。
突破困境：PIONEERAF-PCI研究即將公布，利伐沙班？華法林？誰將笑到最后
PIONEERAF-PCI(臨床試驗(yàn)登記號(hào)NCT01830543)是一項(xiàng)探索性的開放標(biāo)簽、隨機(jī)、對照、多中心臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估兩種利伐沙班治療策略和一種維生素K拮抗劑VKA治療策略用于陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性非瓣膜病性AF并接受PCI治療和支架植入患者的安全性。
約2100例患者按照1：1：1隨機(jī)分為3組。第一組為利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mg/d治療12個(gè)月，相當(dāng)于WOEST研究中的雙聯(lián)抗栓治療組；第二組方案為利伐沙班2.5mgbid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-100mgqd（相當(dāng)于ATLAS研究；按照DAPT1、6、12個(gè)月分層）；第三組為常規(guī)治療組，方案為VKA（INR控制在2.0~3.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mgqd三聯(lián)（按照DAPT1、6、12個(gè)月分層）。所有患者隨訪12個(gè)月。研究的主要終點(diǎn)是心肌梗死溶栓治療（TIMI）大出血、需要治療的出血和小出血；次要終點(diǎn)為心血管死亡、心梗、卒中和支架內(nèi)血栓。
PIONEERAF-PCI研究的3組研究設(shè)計(jì)擬對利伐沙班應(yīng)用于行PCI術(shù)的AF患者的治療進(jìn)行評(píng)價(jià)，此項(xiàng)特殊研究將在目前缺少數(shù)據(jù)的相關(guān)領(lǐng)域?yàn)榕R床醫(yī)生提供更多的指導(dǎo)。
PIONEERAF-PCI研究是第一個(gè)關(guān)于VKA和NOAC用于非瓣膜病性AF合并PCI后患者的相對出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的大樣本隨機(jī)對照研究。承載著NOAC在AF合并PCI后患者的新希望，隨著其研究結(jié)果的發(fā)布，AF合并PCI患者抗凝治療，或許將誕生新的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。是兩聯(lián)還是三聯(lián)？最佳伴侶是利伐沙班還是VKA？您的答案是？
用于預(yù)防心節(jié)律異常(心房顫動(dòng))患者中風(fēng)和血栓的發(fā)生。
健客價(jià)： ￥180預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥249口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。
健客價(jià)： ￥22口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房
健客價(jià)： ￥23.631、用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素的心功能不全療效差；2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。
健客價(jià)： ￥401．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。
健客價(jià)： ￥431)預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞； 2)預(yù)防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）； 3)預(yù)防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）。
健客價(jià)： ￥57.5用于預(yù)防心節(jié)律異常(心房顫動(dòng))患者中風(fēng)和血栓的發(fā)生。
健客價(jià)： ￥18501.心絞痛、變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動(dòng)和/或心房撲動(dòng)時(shí)心室率、預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。
健客價(jià)： ￥4抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。
健客價(jià)： ￥9.51.轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防室上性心動(dòng)過速，特別是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過速。 2.心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續(xù)性及非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常。
健客價(jià)： ￥36.5抗血栓：本品對血小板聚集的抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定性心絞痛。
健客價(jià)： ￥17本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。
健客價(jià)： ￥7.7預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥11891.作為二級(jí)預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動(dòng)過速。 8.用于控制甲狀
健客價(jià)： ￥16心肌梗死,急性心肌梗死,不穩(wěn)定性心絞痛,骨關(guān)節(jié)炎,頭痛,血栓形成,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,心房顫動(dòng),穩(wěn)定型心絞痛,風(fēng)濕熱,不穩(wěn)定型心絞痛,強(qiáng)直性脊柱炎,感冒,川崎病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
健客價(jià)： ￥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節(jié)炎：除
健客價(jià)： ￥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎：除風(fēng)
健客價(jià)： ￥4.5
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