深入全國各地醫(yī)改調(diào)研就會發(fā)現(xiàn)，確有地區(qū)存在改革不力的情況，具體表現(xiàn)為不愿改變現(xiàn)狀，能不改的則不改，以及對醫(yī)改的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)不如對地方經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)調(diào)。這是「改革洼地」之所以存在的原因。

　　深化醫(yī)改劃出重點(diǎn)

　　近日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》（下稱《意見》）。8項(xiàng)24條，內(nèi)容精煉，一改過去醫(yī)改文件「大而全」的特點(diǎn)。

　　距2009年「新醫(yī)改」啟動至今，已近8年。從被稱為「6號文」的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》給出的大方向，到2011年啟動公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，再到2015年底公立醫(yī)院改革全面鋪開，醫(yī)改一直在「試」。

　　直到這份作為全國各地8年醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)集成的《意見》發(fā)布?！妇拖窠ǚ孔?，醫(yī)改已經(jīng)從『設(shè)計』進(jìn)入『施工』階段?！箛鴦?wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟(jì)研究部副研究員江宇告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道。

　　對于各地政府，《意見》不僅是經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，更是一項(xiàng)硬性約束，尤其是對被視為「改革洼地」的地區(qū)。

　　「既然已經(jīng)列明了具體的階段重點(diǎn)，地方就很難再推諉?！箛倚l(wèi)計委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展中心副主任代濤告訴記者。

　　從具體內(nèi)容來看，除了常規(guī)動作，《意見》還提出了「一把手負(fù)責(zé)」、「加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能」、「藥品分類采購」、「兩票制」等新內(nèi)容。這些內(nèi)容多來自以福建三明為代表的改革先發(fā)地，從力度到針對性都不可小覷。

　　國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅曾告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道，政策制定更傾向于在遍地開花的醫(yī)改試點(diǎn)中尋找成功經(jīng)驗(yàn)的共性，并將之上升到國家政策。

　　「目前看來，經(jīng)驗(yàn)推廣是兩種路徑，縱向是中央和地方之間的互動，橫向是地方與地方之間互相學(xué)習(xí)?！箛倚l(wèi)計委發(fā)展研究中心研究員、三明醫(yī)改聯(lián)系人應(yīng)亞珍告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道。

　　建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制

　　「深化醫(yī)改工作由地方各級黨政一把手負(fù)責(zé)」放在改革內(nèi)容開篇位置，「一把手負(fù)責(zé)」是《意見》的第一個大重點(diǎn)。

　　「中央要求由一把手負(fù)責(zé)某項(xiàng)改革的情況并不多見，可見改革分量之重?！菇钫f。

　　在醫(yī)?；I資支付、大病救助、醫(yī)療監(jiān)管、藥品采購等內(nèi)容分屬不同的行政部門時，僅靠衛(wèi)生行政部門一家推動醫(yī)改絕非易事。

　　「在各部門都有各自權(quán)責(zé)的情況下，只有一把手才能統(tǒng)籌各個部門，推動協(xié)作?！菇畋硎?，這也是醫(yī)改強(qiáng)調(diào)的「三醫(yī)」聯(lián)動（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動）在領(lǐng)導(dǎo)體制上的要求。

　　「這是六部委聯(lián)合到三明調(diào)研后總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)?！箵?jù)應(yīng)亞珍的觀察，眾多醫(yī)改試點(diǎn)中，有實(shí)質(zhì)成果、改革快速推進(jìn)的地區(qū)，都與強(qiáng)有力的政府領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)。

　　「現(xiàn)階段各地改革不平衡的問題突出?！勾鷿硎?。

　　應(yīng)亞珍也告訴記者，深入全國各地醫(yī)改調(diào)研就會發(fā)現(xiàn)，確有地區(qū)存在改革不力的情況，具體表現(xiàn)為不愿改變現(xiàn)狀，能不改的則不改，以及對醫(yī)改的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)不如對地方經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)調(diào)。這是「改革洼地」之所以存在的原因。

　　針對上述情況，《意見》提出建立考核問責(zé)機(jī)制，將醫(yī)改納入全面深改績效考核和政績考核，嚴(yán)肅問責(zé)改革不力地區(qū)和個人，表彰獎勵積極創(chuàng)新、成效顯著地區(qū)和個人。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道了解到，目前已有不少地區(qū)將醫(yī)改與政績考核掛鉤。據(jù)應(yīng)亞珍介紹，在有些地方總分100分的政績考核中，醫(yī)改能占到5分。

　　各地醫(yī)改推進(jìn)由誰按照何種方式評價？應(yīng)亞珍告訴記者，事實(shí)上從去年開始，中央就已啟動對各?。ㄊ校┑尼t(yī)改成效進(jìn)行評估。由于人力有限，評估調(diào)動地方衛(wèi)生行政部門力量，交叉評估監(jiān)督。

　　應(yīng)亞珍還告訴記者，評估結(jié)果將直接影響中央財政對地方的醫(yī)改專項(xiàng)補(bǔ)貼。

　　記者了解到，對于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣，中央給予連續(xù)3年每年300萬元的補(bǔ)貼。而對于改革試點(diǎn)省，則給予2000萬元的一次性補(bǔ)貼。

　　如果醫(yī)改推進(jìn)不到位，中央則會扣除相應(yīng)數(shù)額的補(bǔ)貼。如果醫(yī)改到位，可能會獲得相應(yīng)獎勵。應(yīng)亞珍告訴記者，按照去年的評估結(jié)果排名，前4名獲得了「多補(bǔ)」獎勵。

　　整合醫(yī)保職能

　　如果說一把手負(fù)責(zé)是在領(lǐng)導(dǎo)體制層面推動「三醫(yī)」聯(lián)動，那么加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理職能、設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行脑圏c(diǎn)就是從機(jī)構(gòu)職能整合上實(shí)現(xiàn)「三醫(yī)」聯(lián)動。

　　這個由三明先行試點(diǎn)的醫(yī)?；鸸芾碇行膶?shí)質(zhì)上整合了醫(yī)?；鹬Ц逗凸芾怼⑺幤凡少徍唾M(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算職能。

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道曾詳細(xì)報道了三明醫(yī)保模式。簡而言之，三明通過職能整合，將醫(yī)保基金管理中心變成揣著醫(yī)?；鸬尼t(yī)藥市場中的買家，這位買家具有醫(yī)藥質(zhì)量監(jiān)督、靈活議價、挑選賣家、支付等多種權(quán)利及相應(yīng)的義務(wù)。

　　通俗來說，由于口袋里揣著錢，希望并且需要把錢花出去，醫(yī)保最有可能有動力控制花錢多少，并根據(jù)消費(fèi)獲得的產(chǎn)品質(zhì)量來決定下一步消費(fèi)行動，也最清楚按照口袋里的結(jié)余，還有多少消費(fèi)空間。

　　職能的統(tǒng)一就使得醫(yī)?？梢岳米约旱膬?yōu)勢去實(shí)現(xiàn)上述設(shè)想。如果醫(yī)保發(fā)現(xiàn)口袋里的結(jié)余不多了，也就可以通過自己因?yàn)閾碛羞@些職能而獲得的信息決定下一步應(yīng)該怎么花錢，又該怎樣「勒緊褲腰帶」。

　　記者在全國多個醫(yī)改試點(diǎn)調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，如果職能不能整合，當(dāng)?shù)蒯t(yī)改某種程度上難以推進(jìn)。

　　如果當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視，其他部門配合，醫(yī)改政策落實(shí)很快，推進(jìn)也非常順暢。反之，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、病種打包、藥品采購談判、支付方式改革等都得「看臉色行事」。

　　部門協(xié)作好的地區(qū)，醫(yī)改工作會議上通常能見到物價、醫(yī)保、民政等部門的代表；部門協(xié)同差的地區(qū)，醫(yī)改工作會議就是衛(wèi)生系統(tǒng)「自說自話」。

　　而衛(wèi)計委和人社部就「二保合一」歸屬問題上的爭執(zhí)仍未塵埃落定，這也是阻礙部門協(xié)同的大背景。

　　不過，在三明醫(yī)改中，試點(diǎn)了「三保合一」模式。

　　「『三保合一』解決的還是『三醫(yī)』聯(lián)動的問題，是否全面推開，值得期待。」代濤說。

　　應(yīng)亞珍則表示，目前「三保合一」還只是機(jī)構(gòu)職能整合，并非籌資渠道、標(biāo)準(zhǔn)及保障水平的整合。但即便如此，在現(xiàn)階段破解「三醫(yī)」聯(lián)動問題上，已顯示獨(dú)有的強(qiáng)力。

　　破除逐利機(jī)制

　　除了推出新的「技能點(diǎn)」，《意見》也再一次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革、破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)等問題。

　　在代濤和江宇看來，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度的改革是健全公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的重中之重。

　　「說醫(yī)改復(fù)雜，復(fù)雜在哪兒？就是醫(yī)生手里的那支筆?！菇畋硎?，保障醫(yī)務(wù)人員薪酬的同時，更要避免驅(qū)動醫(yī)務(wù)人員逐利。因此，在江宇看來，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格是必要的，但也絕非長期任務(wù)。

　　「如果激勵機(jī)制變成醫(yī)生發(fā)現(xiàn)開刀能多掙錢就多開刀，這也是有問題的?！菇钫f。

　　以藥品零差率為主的破除醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)階段改革進(jìn)行到現(xiàn)在，有許多公立醫(yī)院反映由于實(shí)行藥品零差率，醫(yī)院運(yùn)營出現(xiàn)困難。

　　代濤認(rèn)為，如果醫(yī)院不主動按照改革的大趨勢調(diào)整自身，陷入困境的可能性極大?！赴凑者^去改革的做法，醫(yī)院不改也能活下去?！勾鷿f，「但新的政策方向就是告訴你，政府補(bǔ)貼指望不了的情況下，不改你就會淹死。」