據(jù)2016年4月29日安徽商報(bào)消息，4歲小男孩高煜洋在家發(fā)燒，4月27日被家人送到淮南市第三人民醫(yī)院治療，不料吊水后口吐白沫呼吸停止，經(jīng)緊急搶救無(wú)效死亡。

　　事故系醫(yī)生誤將維庫(kù)溴銨（肌松藥）當(dāng)成氨溴索（化痰藥）開(kāi)出?；茨鲜械谌嗣襻t(yī)院出具的《關(guān)于患兒高煜洋醫(yī)療糾紛的情況說(shuō)明》介紹：“2016年4月27日上午9時(shí)許，患兒因‘發(fā)熱胸痛兩天’為主訴來(lái)我院就診，儲(chǔ)繼周主任決定給予輸液治療，在開(kāi)具處方時(shí)，誤將維庫(kù)溴安(肌松藥)當(dāng)成化痰藥(安溴索)開(kāi)出……中午12時(shí)5分左右，開(kāi)始輸液第三步(輸入含有維庫(kù)溴安的液體)，隨即患兒頭暈、視力模糊、出現(xiàn)重影、看不見(jiàn)東西、嘴唇發(fā)紫、口吐白沫，兩三分鐘后患兒呼之不應(yīng)，停止呼吸并昏迷。”

　　一個(gè)主任肯定不是低年資醫(yī)生了，竟然能誤將高危藥品維庫(kù)溴銨(肌松藥）當(dāng)成常用藥品氨溴索（化痰藥）開(kāi)出，這樣的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心著實(shí)在讓人大跌眼鏡，即使是一時(shí)疏忽或過(guò)于疲勞，那醫(yī)生工作站中的合理用藥系統(tǒng)怎么就失靈了，藥房藥師的審核調(diào)配，以及護(hù)士的“三查七對(duì)”（又或“四查八對(duì)”）就通過(guò)了呢？這是絕對(duì)不可原諒的！醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)藥，而且是高危藥品，藥房居然沒(méi)有審出，護(hù)士也沒(méi)有任何疑問(wèn)就用上了，死神連通三關(guān)，醫(yī)院環(huán)環(huán)失手，病人非常無(wú)辜的死于非命，讓人扼腕嘆息，又心痛無(wú)比。能不引來(lái)全社會(huì)的關(guān)注和輿論紛紛。人們莫不擔(dān)心今天的他，明天可能就是我自己。

　　同樣的丑聞在西方發(fā)達(dá)國(guó)家也有存在：英國(guó)全民醫(yī)療系統(tǒng)2013年7月16日公布的最新調(diào)查報(bào)告顯示，14家公立醫(yī)院7年里導(dǎo)致1.3萬(wàn)名病人死亡。

　　英國(guó)的醫(yī)療體制被稱(chēng)為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制，是典型的全民免費(fèi)福利型醫(yī)療體制模式。英國(guó)1946年《國(guó)民健康服務(wù)法》規(guī)定，無(wú)論勞動(dòng)者還是非勞動(dòng)者，無(wú)論個(gè)人支付能力的大小，都可以得到免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。依據(jù)《國(guó)民健康服務(wù)法》建立的英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系，也聲稱(chēng)其宗旨是提供全面的、基本上公平的服務(wù)，即主要視患者的實(shí)際需要，而不是根據(jù)其支付能力提供醫(yī)療服務(wù)。人人都享受醫(yī)療保障。既然這樣，為什么還會(huì)發(fā)生這樣的醫(yī)療安全得不到保障的丑聞事件，而且是在14家公立醫(yī)院同時(shí)存在，問(wèn)題的癥結(jié)究竟在哪里？英國(guó)全民醫(yī)療系統(tǒng)2013年7月16日公布的最新調(diào)查報(bào)告結(jié)論是疏忽和怠慢。涉事醫(yī)院存在的主要問(wèn)題是缺少醫(yī)護(hù)人員，缺少護(hù)理床位，醫(yī)生職業(yè)資格管理混亂，醫(yī)護(hù)人員和病人接觸時(shí)缺乏同情心等。

　　無(wú)獨(dú)有偶，在醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的美國(guó)，也存在這樣的現(xiàn)象。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院1999報(bào)告，美國(guó)每年有44000-98000人因醫(yī)療差錯(cuò)而死于院中，而這些醫(yī)療差錯(cuò)是完全可以避免的。另?yè)?jù)美國(guó)《大西洋月刊》報(bào)道，在每年7月份、下午4點(diǎn)、假期、夜晚等一些時(shí)間住院、手術(shù)等，可能增加“危險(xiǎn)”的幾率。美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)和杜克醫(yī)科大學(xué)等的研究表明，這是因?yàn)槊磕?月份，眾多醫(yī)學(xué)“新手”齊聚醫(yī)院，有更多的錯(cuò)誤發(fā)生；下午4點(diǎn)鐘開(kāi)始的手術(shù)中，因麻醉出現(xiàn)的問(wèn)題較高，可能與麻醉師下午疲倦有關(guān)；假期、夜晚，缺少醫(yī)護(hù)人員等。

　　發(fā)達(dá)國(guó)家尚且如此，我們的周遭又會(huì)是怎樣的情況呢？世界衛(wèi)生組織指出：病人安全問(wèn)題在世界各國(guó)不同程度地存在，但在發(fā)展中國(guó)家尤為嚴(yán)重。可見(jiàn)，我們也不例外。除了發(fā)達(dá)國(guó)家存在的共性問(wèn)題外，我們還有自己的中國(guó)特色。

　　2006年10月21日，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在充分借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和深入分析我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作實(shí)際的基礎(chǔ)上，首次提出《2007年患者安全目標(biāo)》，以后每年更新。

　　從中我們可以梳理出臨床最易疏忽的情況，以及如何有效降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全的有效措施。

　　一、查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，患者身份識(shí)別不清，張冠李戴，發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、輸錯(cuò)血、開(kāi)錯(cuò)刀……

　　二、在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間缺少有效溝通的程序，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤。如在緊急搶救患者的情況下，由于時(shí)間緊迫，醫(yī)生常常下口頭醫(yī)囑，醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)可能因?yàn)榫o張等原因出現(xiàn)口誤，執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)人員也可能因?yàn)槟承┰蚨?tīng)錯(cuò)或記錯(cuò)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑。很多操作不能按常規(guī)進(jìn)行，“三查七對(duì)”也很難做到，醫(yī)務(wù)人員之間不能有效溝通。

　　三、手術(shù)安全核查制度不健全，流程不合理，出現(xiàn)手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。在一家醫(yī)院，兩個(gè)孩子同時(shí)手術(shù)，一個(gè)是扁桃體切除術(shù)，一個(gè)是需要開(kāi)胸的心臟手術(shù)，結(jié)果他們被推進(jìn)了錯(cuò)誤的手術(shù)室。要切扁桃體的孩子被開(kāi)了胸，要做心臟手術(shù)的孩子被切除了扁桃體。

　　四、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)，發(fā)生醫(yī)院感染。美國(guó)曾做過(guò)統(tǒng)計(jì)，每年約有200萬(wàn)例醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生，有1/3是可以預(yù)防的，而手部衛(wèi)生在其中至關(guān)重要。一項(xiàng)調(diào)查表明，中國(guó)醫(yī)護(hù)人員洗手消毒頻率和日常工作量不成比例。醫(yī)生每天要為患者查體、聽(tīng)診、做穿刺性操作等，護(hù)士則負(fù)責(zé)測(cè)體溫、血壓，還要輸液、抽血和吸痰。但他們做這些事情前后，卻不是每次都洗手。

　　五、用藥安全存隱患。在致死的醫(yī)療差錯(cuò)中，藥物相關(guān)的失誤最常見(jiàn)。主要表現(xiàn)有病情判斷錯(cuò)誤、重疊用藥、配伍不當(dāng)（如頭孢曲松與鈣劑同時(shí)注射，會(huì)導(dǎo)致死亡）、劑量錯(cuò)誤、使用頻率不當(dāng)、用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、療程不足、誤用成人藥品（如氟哌酸用于嬰兒可能會(huì)影響骨軟骨的發(fā)育；氯霉素會(huì)導(dǎo)致灰嬰綜合征；慶大霉素會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)力損害）、發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、配伍禁忌、濃度過(guò)高、靜脈輸液流速過(guò)快。在所有用藥錯(cuò)誤中，大約有60％是醫(yī)生寫(xiě)錯(cuò)了或是其他人看錯(cuò)了。

　　六、沒(méi)有建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度，或?qū)ξ＜敝挡恢匾暋?ldquo;危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)，如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。例如，當(dāng)血清鈣＜1.75mmol/L時(shí)出現(xiàn)全身性痙攣的危險(xiǎn)性極高、血清鉀＜1.75mmol/L時(shí)可發(fā)生血壓下降，休克和致死性心律失常、血清鉀＞6mmol/L時(shí)，就會(huì)發(fā)生心跳驟停，患者猝死。。臨床最常見(jiàn)的疏忽是，“危急值”出現(xiàn)后，檢驗(yàn)者不首先確認(rèn)檢驗(yàn)過(guò)程是否正常；或確認(rèn)無(wú)異常環(huán)節(jié)后，核準(zhǔn)者不即刻告知有關(guān)醫(yī)生或護(hù)士；或醫(yī)生接獲“危急值”后忙中疏忽即刻處置。

　　七、防范意識(shí)薄弱，防范措施不到位，發(fā)生患者跌倒事件或患者壓瘡等發(fā)生。對(duì)國(guó)內(nèi)7所醫(yī)院住院兩周以上的419例病人調(diào)查結(jié)果：發(fā)生意外傷害的有35例(8.35%)。其中跌傷7例(1.7%)、銳器傷6例(1.4%)、燒燙傷5例(1.2%)、壓瘡5例(1.2%)和墜落傷4例(0.95%)、中毒3例(0.7%)。

　　八、此外，由于醫(yī)生的漫不經(jīng)心造成的失誤不可小覷：

　　內(nèi)科：慢性阻塞性肺病吸純高濃度氧，對(duì)呼吸中樞的抑制，加重病情，造成缺氧加重或腦缺氧損害。明明青霉素陽(yáng)性，病歷封面藥物過(guò)敏反應(yīng)一欄也用大號(hào)的紅色字標(biāo)出來(lái)了，但醫(yī)生既沒(méi)有問(wèn)過(guò)敏史，也沒(méi)有看病歷封面，處方靜脈應(yīng)用青霉素。內(nèi)窺鏡下發(fā)現(xiàn)息肉，在沒(méi)有問(wèn)清患者是否服用抗凝劑的情況下，隨手行息肉摘除術(shù)，好心辦壞事，結(jié)果造成患者出血不止。呼吸機(jī)進(jìn)氣和出氣管子接反。

　　外科：腹部外傷，檢查不細(xì)，忽視動(dòng)態(tài)觀察和檢查，漏診包膜下脾破裂，患者命懸一線(xiàn)。手術(shù)順利，得意忘形中誤傷大血管、膽管、神經(jīng)等。

　　婦科：育齡期婦女腹痛來(lái)診，無(wú)論是未婚還是已婚，如果忽略了停經(jīng)史的詢(xún)問(wèn)和必要的檢查，宮外孕導(dǎo)致的大出血將在眼前，一條鮮活的生命就可能一瞬間消失。

　　兒科：因床位緊張，上一個(gè)病人還沒(méi)有出院，下一個(gè)病人已入院，上一個(gè)是大齡兒童，下一個(gè)是嬰兒，護(hù)士沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)，誤將上一個(gè)孩子的藥發(fā)給了嬰兒，結(jié)果造成服藥過(guò)量而危及生命。

　　五官科：急性喉炎聲音嘶啞和輕度呼吸困難來(lái)診，在門(mén)診簡(jiǎn)單處理一下，也不留院觀察或收住院，交代又不詳細(xì)，回家后再次來(lái)院，患者已奄奄一息，失去了搶救的機(jī)會(huì)。

　　藥劑科：將過(guò)期的保胎藥發(fā)給有先兆流產(chǎn)的婦女，胎未保住，糾紛爆發(fā)。

　　在一些醫(yī)院的管理層，醫(yī)療安全永遠(yuǎn)也不如醫(yī)院的創(chuàng)收重要。一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)生命缺乏敬畏感，漠視生命，眼中只有病，沒(méi)有病人；對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，缺乏敬畏感，漠視規(guī)則，目空一切，眼中只有自己，我行我素，投機(jī)僥幸。

　　幾乎所有的醫(yī)院為了患者安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)，都制訂了相關(guān)預(yù)案、規(guī)范、制度和獎(jiǎng)懲條例等，行業(yè)內(nèi)部也有規(guī)則、守則、規(guī)范及自律、他律和監(jiān)督措施等，但醫(yī)療差錯(cuò)還是在無(wú)時(shí)無(wú)刻地發(fā)生著。距離消滅醫(yī)療差錯(cuò)的目標(biāo)還很遙遠(yuǎn)。

　　究其原因，正如專(zhuān)家指出的，主要就是一些最基礎(chǔ)的制度在一些醫(yī)院并沒(méi)有得到很好的執(zhí)行。沒(méi)有執(zhí)行制度要比沒(méi)有制度更為可怕。

　　對(duì)患者安全的危害并不會(huì)隨醫(yī)院診斷治療技術(shù)的進(jìn)步而自然減少。醫(yī)院管理當(dāng)中最重要的就是讓醫(yī)務(wù)人員真正樹(shù)立“以病人為中心”的理念，將患者安全擺在最重要的位置上，不怕麻煩，不存僥幸，認(rèn)真核對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”等最基礎(chǔ)的制度，使這些基礎(chǔ)制度得到有效的落實(shí)?；颊甙踩?，最重要的是醫(yī)生的責(zé)任心和對(duì)生命的敬畏。由于醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中多為單個(gè)實(shí)施，因而確保每個(gè)人行為的準(zhǔn)確性極為重要。需要強(qiáng)而有力的行政干預(yù)和強(qiáng)制執(zhí)行。讓每個(gè)人都無(wú)條件地各負(fù)其責(zé)。

　　海恩法則是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。

　　按照海恩法則分析，當(dāng)一件重大事故發(fā)生后，我們?cè)谔幚硎鹿时旧淼耐瑫r(shí)，還要及時(shí)對(duì)同類(lèi)問(wèn)題的“事故征兆”和“事故苗頭”進(jìn)行排查處理，以此防止類(lèi)似問(wèn)題的重復(fù)發(fā)生，及時(shí)解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)。

　　1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表著名報(bào)告——《錯(cuò)誤凡人皆有：構(gòu)建一個(gè)更安全的衛(wèi)生系統(tǒng)》。報(bào)告特別指出，醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成，大部分的醫(yī)療不良事件並非因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練，75%的醫(yī)療問(wèn)題來(lái)自系統(tǒng)的失誤。

　　所以流程設(shè)計(jì)要考慮人性方面的限制（弱點(diǎn)），將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，應(yīng)有全院系統(tǒng)化思維，建立全院化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體制，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，治標(biāo)且治本。