美國學(xué)生的一般學(xué)醫(yī)路

　　談到美國的臨床教授評定，不得不從美國的醫(yī)學(xué)教育說起。美國的醫(yī)學(xué)生屬于研究生水平，在進入醫(yī)學(xué)院校之前，需要經(jīng)過4年的醫(yī)學(xué)預(yù)科或相關(guān)學(xué)科的本科學(xué)習(xí)，在取得學(xué)士學(xué)位后，才有資格參加醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（MCAT），申請醫(yī)學(xué)院。

　　醫(yī)學(xué)院學(xué)制4年，前2年為基礎(chǔ)課程，后2年為臨床課程，畢業(yè)后可獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（Doctor of Medicine，M.D）或骨醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（Doctor of Osteopathic Medicine，D.O），在校期間需要通過USMLE考試。畢業(yè)后，通過全美統(tǒng)一的住院醫(yī)師遴選系統(tǒng)匹配（match）到教學(xué)醫(yī)院，開始3~6年的專科培訓(xùn)，不同?？婆嘤?xùn)年限不同，具體如下：

　　3-4年：急診；

　　3年：全科、內(nèi)科、兒科；

　　4年：婦產(chǎn)科、病理科、精神科；

　　4年（3年加1年“過渡年”PGY-1 Transitional/Preliminary）：麻醉科、皮膚科、神內(nèi)科、眼科；

　　5年：普外科、耳鼻喉科、骨外科（第1年在普外）、泌尿科（第1年在普外）；

　　6年：神經(jīng)外科（第1年在普外科）、整形外科

　　3-4年：物理醫(yī)學(xué)科；

　　5年（4年加1年“過渡年”PGY-1 Transitional/Preliminary）：放射診斷科、腫瘤放射科

　　住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后，有一部分人還需要做1~3年的“研究生”（fellowship），進行臨床亞?？婆嘤?xùn)。

　　值得一提的是，美國的醫(yī)生并沒有中國的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師之分，每一名申請獲得美國各個州政府頒發(fā)的執(zhí)業(yè)執(zhí)照的醫(yī)生即為attending，這里面有兩個中國人常見的誤區(qū)：

　　1、美國的醫(yī)生執(zhí)業(yè)執(zhí)照是由州政府頒發(fā)的法律文件，是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的合法依據(jù)，而不是醫(yī)生的資質(zhì)證明。醫(yī)生執(zhí)照和電工，商販的執(zhí)照在意義上等同（各州有各州的執(zhí)照，一般有效期為2年，到期需要申請延期，不需要考試，執(zhí)照在各州之間不能通用，搬家要重新申請）。而醫(yī)生的資質(zhì)證明是他們的專業(yè)證書，由民間的專業(yè)協(xié)會頒發(fā)，需要通過嚴格的考試和審查。專業(yè)證書全國通用，一般有效期10年，到期需要通過考試延期。

　　2、住院醫(yī)師培訓(xùn)畢業(yè)后，即可以申請執(zhí)照（從州政府部門申請），這時他就成為attending，但他是沒有專業(yè)證書的attending，執(zhí)業(yè)合法，但幾乎沒有醫(yī)院，私人診所或保險公司愿意和他簽合同雇用。只有再通過考試，拿到專業(yè)證書，才是主流的attending，直至退休。所以，Attending也可翻譯成主治醫(yī)生，但含義與中國的主治醫(yī)師完全不同。

　　每一個attending對自己主管的病住院人的診療過程具有充分的自主權(quán)，其他attending無權(quán)干涉。即便是科室主任、院長，也只是行政職務(wù)，對其他attending的診療方案同樣無權(quán)干涉。

　　名利不可以雙收，自己的路自己選

　　在美國，并不是每個醫(yī)生都渴望當上教授。在“名利不能雙收”的核心價值觀下，“教授”的名，是要拿錢來“買”的。當然，這里所謂的“買”，不是搞腐敗。

　　Medscape上每年都有各種各樣的美國醫(yī)生收入調(diào)查，相信大家也都不陌生。醫(yī)生這個職業(yè)整體收入比其他絕大部分職業(yè)都要高，而在整體收入本來就比較高的情況下，又屬私人開業(yè)的醫(yī)生掙錢最多，普通醫(yī)院的醫(yī)生次之，教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生最少。而在所有的教學(xué)醫(yī)院中，越好學(xué)校的教授，收入越低。大名鼎鼎的哈佛大學(xué)，醫(yī)學(xué)院教授掙得比當?shù)氐乃饺酸t(yī)生少的多。

　　據(jù)2011年美國醫(yī)院協(xié)會的一份公開資料，美國共有醫(yī)院5723家，醫(yī)學(xué)院校171所（其中140所可授予M.D學(xué)位，31所可授予D.O學(xué)位），教學(xué)醫(yī)院1038家，每年畢業(yè)或培訓(xùn)結(jié)束進入工作崗位的醫(yī)學(xué)生總數(shù)約為17000人。

　　供職于教學(xué)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)生只占全國醫(yī)生總?cè)藬?shù)（約160萬人）的7%-9%，只有他們才涉及教授或副教授的評定，其余90%以上的醫(yī)生都是地位平等的attending，即一名純粹的醫(yī)生，只需做臨床診療工作，沒有任何科研或教學(xué)任務(wù)。

　　此外，在非教學(xué)醫(yī)院任職的醫(yī)生，是沒有實習(xí)生或者住院醫(yī)來供他們“使喚”的，最多只能有醫(yī)生助師（Physician assistant）或執(zhí)業(yè)護師（Nurse practitioner）協(xié)助完成臨床工作，否則連病歷都得自己親自寫。

　　在美國做醫(yī)生，名利不可以兼得，所以要名還是要利，從一開始就要從長計議。

　　舉幾個例子，前段時間我們系一位醫(yī)生競選上了參議員，年薪一下子從25萬美金降到了15萬。而我認識的一位哈佛的系主任，辭職以后去了一家公司當副總裁，年薪從20萬美金直接漲到近100萬。

　　我們CNAHA雖是華人組織，但是美國理念。從2008年開始，每年大約有將近20人來北京參加長城會，大會組委會每年只給我們提供10個報銷名額，我們有個不成文的規(guī)定，就是每一屆主席都自己解決往返路費和其他費用。因為重要場合發(fā)言、領(lǐng)獎，什么都是主席啊，主席得了榮譽，就一定要犧牲經(jīng)濟利益。

　　另外，對于許多人所說的醫(yī)生灰色收入，在美國幾乎是不存在的，一方面，有嚴格的法律規(guī)定，有過醫(yī)生受賄進監(jiān)獄的報道。另一方面，美國聯(lián)邦政府有一個“陽光法案（Sunshine act）”，要求每一個收取政府保險的醫(yī)生（占95%以上）申報他們從醫(yī)藥公司收取的“報酬”，包括講課費，禮物和基金，即使完全合法，政府也會把數(shù)量公之于眾，如果一個醫(yī)生給醫(yī)藥公司做了很多的“有酬咨詢”和在醫(yī)藥公司舉辦的會議上有酬講課，那么相關(guān)的指南里就很難有你的名字了。

　　教授評定原則之一：有的放矢

　　選擇受雇于教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生，學(xué)術(shù)職稱與普通大學(xué)老師無異，晉升的方式一般都是從助理教授（assistant professor）到副教授（associate professor）再到教授（full professor）。只是在入職之初，院方就會提醒你：請考慮清楚，你想成為哪一種教授？

　　因為一旦選擇不同的”專業(yè)方向”（academic series），你要努力的方向也不一樣。以我所在的加州大學(xué)為例，

　　科研為主的教授類型分別為

　　第一種是Ladder Rank，指極少數(shù)的終身教授，主要從事學(xué)術(shù)研究和教學(xué)工作，臨床工作可多可少，不作要求；每年享受州政府給予的補貼工資19900美金；

　　第二種是In-Residence，可能有臨床和研究任務(wù)；沒有州政府補貼工資，非終身制，合同期1~3年，可續(xù)簽；

　　第三種是Adjunct，即客座教授，一般在診所工作，當有自己的病人轉(zhuǎn)到教學(xué)醫(yī)院來住院治療時才會來醫(yī)院進行臨床工作，每次時間也不會很長；在教學(xué)醫(yī)院的主要工作是研究；

　　科研為主的教授，一般來說日常工作都包括以下四個部分：

　　第一是科研（research），要圍繞一定的主題，獨自，集中；

　　第二是教學(xué)（teaching），地點可能在教室、病房、診所或?qū)嶒炇?；相關(guān)部門要保證所有老師用于教學(xué)的時間不低于全部工作時間的5%；

　　第三是服務(wù)（service），這是指美國特別講求的民主（democracy）和走正當程序（due process），和職工有關(guān)的所有事務(wù)都是由各種各樣的職工自己成立的委員會投票決定，因此每一名職工必須花費一定的時間和精力，參加系、部門、學(xué)院、學(xué)校、專業(yè)相關(guān)領(lǐng)域或社區(qū)里的票選、調(diào)停等工作；

　　第四是臨床（clinical work），非必備內(nèi)容。Ladder Rank和In-Residence教授可能包含一定的臨床任務(wù)，Adjunct教授通常無硬性的臨床任務(wù)要求。

　　臨床為主的教授類型包括兩種

　　一是Clinical X，沒有州政府補貼工資；非終身制，合同期1~3年，可續(xù)簽；有研究課題，有一定量的臨床診療和教學(xué)任務(wù)。

　　二是Health Science Clinical Professor（HSCP），沒有州政府補貼工資；非終身制，合同期1~3年，可續(xù)簽。我目前就是這種類型的教授。

　　臨床為主的教授，日常工作同樣包括以下四部分：

　　第一是臨床，應(yīng)該是工作的主要內(nèi)容，最高占比80%；

　　第二是教學(xué)，主要在臨床，也可能在教室、討論小組和實驗室；

　　第三是服務(wù)，部門、學(xué)院、學(xué)校、專業(yè)相關(guān)領(lǐng)域或社區(qū)里的票選、調(diào)停等工作必須參加。舉個例子，一個新藥，是否可以在本院使用，是相關(guān)的委員會開會來決定的，這樣的非常重要的會議，委員會委員必須自己協(xié)調(diào)好時間去參加；

　　第四是科研，Clinical X必須有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究、綜合性研究、臨床試驗、健康服務(wù)、病例分析等方面的學(xué)術(shù)成果，綜述文章、參與著書、教學(xué)相關(guān)的文章亦可，述職報告時需陳述你在這些工作中獨立承擔的部分；對HSCP在科研方面的要求主要是為他人的研究項目提供支持，如果研究基金充裕，個人亦可自主完成一些項目。

　　此外，Clinical X類型的教授還要注意，用于academic work的時間不得少于20%，學(xué)術(shù)成果的定義較寬泛，應(yīng)用領(lǐng)域、綜合性、教學(xué)方面成果和新發(fā)現(xiàn)均包含在內(nèi)。創(chuàng)新內(nèi)容包括臨床試驗、病例報告、編書、教育性研究、基礎(chǔ)科學(xué)（合作者或項目負責人）。

　　為什么要把教授分為5種academic series/tracks？

　　對于為何要把醫(yī)學(xué)相關(guān)的教授如此細分，入職之初，相關(guān)工作人員也會跟我們解釋得很清楚。首先，每個人的時間和精力都是有限的，臨床、科研和教學(xué)全能的“三面手”（triple-threat）越來越少，大部分人最多只能著重于一兩方面的任務(wù)，避免“樣樣通，樣樣松”。

　　其次是經(jīng)濟原因。美國民眾對政府向基礎(chǔ)研究領(lǐng)域大量投入短時間卻無法獲得回報的事實很不買賬，因此國家對基礎(chǔ)研究的投入越來越少，醫(yī)學(xué)院的總收入大部分來自附屬醫(yī)院的臨床收入，所以臨床工作對于醫(yī)學(xué)院的員工來說越來越重要。

　　近年來增設(shè)臨床型教授的醫(yī)學(xué)院校越來越多，1986年全國僅61所，1998年就已經(jīng)達到91所，到現(xiàn)在已經(jīng)遍布每一所。而且臨床型教授一般都不是終身制，與其他類型的教授比，可以說是一枝獨秀（下圖的紫線）。

　　更重要的是，這種分類方法，為不同性質(zhì)的員工提職提供了更合理的評價標準。

　　教授評定原則之二：非升即走

　　無論從助理教授到副教授，從副教授到教授，都不是一蹴而就的過程。每一次的晉升，中間都包括若干階梯（step）的漸升。而每兩個職稱間晉升的時間是有限制的，正常情況下若7年沒有升至下一職稱，將沒有資格繼續(xù)留在學(xué)校（女性員工，中途每懷孕生產(chǎn)一次，自動延長一年）。這就是人們常說的美國教授評定之“非升即走”原則。

　　一名助理教授一般需要成功通過7個階段的評定才能成為副教授，而從副教授到教授，中間一般需要5個階梯的評定。當然，表現(xiàn)優(yōu)異的，也可以跳級（overlap）。如圖，step V的助理教授如果表現(xiàn)優(yōu)異，可以直接overlap成為step1的副教授。同樣，表現(xiàn)特別優(yōu)異的step V副教授也可overlap成為step II的教授。

　　由于我2010年剛到加州大學(xué)Davis醫(yī)學(xué)中心的時候，已經(jīng)有過5年的臨床工作，兩年超聲心動室主任的經(jīng)歷，因此來的時候即為副教授。副教授每年接受一次系主任的評定（review），每2年接受一次提職評定（promotion）。這樣我在2014年7月即晉升為臨床教授，歷時4年，屬于加州大學(xué)Davis醫(yī)學(xué)中心的平均水平。

　　提職委員會通常有9名成員，從外系、外院甚至外校的教授中隨機挑選。對待提職者的考察內(nèi)容包括三個方面：

　　一是個人陳述（statement）。主要講述最近2年內(nèi)自己所做的工作，前面提到的不同類型的教授需要完成的科研、教學(xué)、臨床、服務(wù)等四大任務(wù)中所包含的小項目。

　　你給醫(yī)學(xué)生講了多少課、給研究生（fellowship）講了多少課、看了多少門診、做過多少手術(shù)、申請到多少研究經(jīng)費、在哪些雜志發(fā)表了多少文章、參加了多少學(xué)術(shù)會議做了幾場報告或當了幾次評委、參編了幾部書、在社區(qū)醫(yī)療活動中做過幾次志愿者、參加過幾次票選或調(diào)停工作等等。所有這些材料都是用來支持你的個人陳述（statement）。

　　對于科研型教授，學(xué)術(shù)論文的數(shù)量和質(zhì)量很重要，但評委并不會依據(jù)影響因子來判斷，在對一些大牌的學(xué)術(shù)雜志，評委是有印象分的。此外，現(xiàn)代科學(xué)講究團隊合作，有時一篇文章數(shù)十個作者，你是不是第一作者，評委并不是那么看重。因為他們明白，有時候一個多中心臨床研究，也許你僅僅只是因為你中心的病例數(shù)比別人少了幾個，名字就排到了后面。但是像這樣的情況，你最好在陳述中重點去講，你在這個研究里做了哪些工作，扮演什么樣的角色。

　　另外還需要注意的是，雖然材料最后是由系里的秘書整理遞交，但畢竟自己的工作自己最了解。每一項內(nèi)容都需要自己平時積累、及時記錄，因為時間長了容易忘，沒人幫你補。自己覺得特別重要的內(nèi)容在陳述時可以重點講。

　　二是系主任評價。系主任的意見寫在紙上，夾在材料中，評價意見除了9個評委，自己也能看到。因此，絕不存在系主任在底下給你使壞的情況。

　　三是同行評價，需要10個醫(yī)生給你寫的推薦信。而且寫推薦信的人，不可以是你曾經(jīng)或現(xiàn)在的同學(xué)或同事，這一點其實就是在拼人脈。

　　9個評委根據(jù)醫(yī)學(xué)院對不同類型的教授的要求，綜合以上三方面的內(nèi)容來投票是否同意你通過此次提職。

　　需要特別指出的是，為了保證評估的公平性，你有權(quán)寫上不希望誰做你的評委。當然，這個行為是會被保密的。

　　此外，美國尤其講究權(quán)利制衡（checks and balances），通俗來說就是，你有說話的機會，我也有說話的機會。如果你沒有通過提職評定，還可以向申訴委員會提出申訴。當然了，申訴委員會的成員完全是另外一組人，評選委員會的成員不參加。

　　事實上，在這樣的機制下，少有出現(xiàn)有人故意使壞，公報私仇，不讓你通過的情況。大部分沒通過的原因，主要是自己弄錯了自己的方向（series/track）。明明你是科研型，過去大部分時間你卻都在臨床，或者明明你是臨床型，大部分時間都跑去做實驗寫文章。

　　當然，也不排除少數(shù)人，入職的時候選的科研型，做了幾年發(fā)現(xiàn)做不下去，轉(zhuǎn)成臨床型。這種情況允許發(fā)生，只是可能會耽誤1~2年的提職時間。

　　相關(guān)報道

　　浙江醫(yī)生職稱評審改革爭議大！

　　深圳過半醫(yī)生職稱和臨床水平不符！

　　轉(zhuǎn)發(fā)時別忘了告訴大家 ↓↓↓

　　在美國做醫(yī)生，名利不可以兼得，所以要名還是要利，從一開始就要從長計議。