醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入深水區(qū)，作為其中的重點和難點，公立醫(yī)院改革如何再進一步？11月26日，由健康界傳媒和武漢市中心醫(yī)院主辦，湖北省醫(yī)院協(xié)會聯(lián)合主辦的“2015常青藤百年醫(yī)院論壇暨武漢市中心醫(yī)院135周年慶”在武漢舉行。來自醫(yī)療行政部門負責人、醫(yī)院管理者的大咖齊聚一堂，奉獻一場圍繞公立醫(yī)院改革的燒腦問答“盛宴”。

　　對于今年公立醫(yī)院改革的熱點，發(fā)言者的關注點各不相同。解放思想還是緊跟政策？擴張規(guī)模還是控制規(guī)模？互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是基層醫(yī)療機構的福音還是相反？這些問題不會馬上就有定論，也恰恰反映當前公立醫(yī)院改革的復雜和多元。

　　出席大討論的有廣東省衛(wèi)計委巡視員廖新波、北京市醫(yī)改辦原主任韓曉芳、南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院名譽院長丁義濤、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院原黨委書記劉建、臺灣彰化基督教醫(yī)院資材運籌管理處處長洪富一、深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長孫喜琢、武漢市中心醫(yī)院黨委書記孫昌林，健康界傳媒總編輯趙紅任主持人。

　　公立醫(yī)院擁抱互聯(lián)網(wǎng)的正確姿勢

　　最近圍繞互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的爭議言猶在耳，不管是“雞同鴨講”還是“惺惺相惜”，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的大潮正洶涌而來。從發(fā)言來看，醫(yī)院管理者們充分意識到互聯(lián)網(wǎng)將給醫(yī)療帶來的沖擊，公立醫(yī)院擁抱互聯(lián)網(wǎng)已成為他們的共識。

　　韓曉芳：互聯(lián)網(wǎng)一定會引起醫(yī)療服務模式的巨大變革，醫(yī)院應積極應對。

　　我在前兩年就說過，如同電商對坐商的沖擊一樣，醫(yī)療也會遇到類似的形勢，雖然表現(xiàn)形式不一樣，但一定會引起醫(yī)療服務模式的巨大變革。現(xiàn)在的患者是圍繞醫(yī)院，以醫(yī)院為軸心的聯(lián)系方式和診療模式，未來會是更多以人為本，以患者為中心的診療模式。

　　公立醫(yī)院的管理者應該去主動應對、積極擁抱挑戰(zhàn)，而不是去修修補補、抱殘守缺。如果仍是抱著“皇帝的女兒不愁嫁”的心態(tài)，未來恐怕會帶來負面影響。公立醫(yī)院改革勢在必行，所以一定要積極改革，提早做準備，擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+”的大潮。

　　廖新波：互聯(lián)網(wǎng)更多是對醫(yī)院管理者觀念的沖擊，公立醫(yī)院應該從市場角度重新思考怎樣留住醫(yī)生和患者。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+”更多是對管理者觀念的沖擊。在互聯(lián)網(wǎng)成為醫(yī)院管理的工具之后，患者會對醫(yī)療市場進行選擇；互聯(lián)網(wǎng)和多點執(zhí)業(yè)的結合，也會讓醫(yī)生選擇自己的定位。在國家限制公立醫(yī)院擴張規(guī)模的政策導向下，公立醫(yī)院如何留住患者、留住醫(yī)生？粗放式的擴張、建立表面的互聯(lián)網(wǎng)，一定不是好的選擇。

　　公立醫(yī)院應該考慮的是瞄準市場動態(tài)，留住該留的患者，保住老客戶，吸引新客戶。一個堂堂幾千張病床的醫(yī)院每天收一百個闌尾炎患者，這是大醫(yī)院應該做的事情嗎？醫(yī)院的管理者應該由過去由里向外的思維變成由外向里的思維，觀察市場上的醫(yī)生，觀察市場上的患者。

　　丁義濤：要敏感地意識到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的力量。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是一種潮流，只是現(xiàn)在體量比較小，沒有撬動醫(yī)療格局的變化，還沒有引起公立醫(yī)院的注意。如果有一個第三方，讓患者花錢少、享受到的服務好、質(zhì)量又有保證，一定會帶動整個醫(yī)療衛(wèi)生向它看齊。

　　互聯(lián)網(wǎng)用線上和線下能不斷提高效率，提供快速精準的醫(yī)療服務。公立醫(yī)院一定要意識到，如果我們不變，患者要求在變，政府逼著你在變，民營醫(yī)院會異軍突起，大家要敏感地意識到這個變化。

　　孫喜琢：終結大醫(yī)院擴張的一定是市場。

　　盡管政府三令五申控制公立醫(yī)院擴張規(guī)模，但是效果并不明顯，誰將終結公立醫(yī)院的擴張？一定不是衛(wèi)計委等政府部門。力量在于，一是社會資本沖擊；二是醫(yī)療保險，國內(nèi)很多城市的醫(yī)療保險入不敷出，虧空了怎么辦，就扣大醫(yī)院，這樣持續(xù)下去公立醫(yī)院自然就沒有再擴張的愿望；三是互聯(lián)網(wǎng)的沖擊，最后終結大醫(yī)院擴張的一定是市場，而不是政府。

　　劉建：公立醫(yī)院要使用、駕馭、完善互聯(lián)網(wǎng)，而不是對抗。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”一定會成為將來政府的首選，同樣一個病到三級醫(yī)院看花費高，到社區(qū)醫(yī)院花費低，到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院花費更低。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”目前發(fā)展遇到幾個屏障，首先，醫(yī)生要到互聯(lián)網(wǎng)上接診，法律規(guī)定醫(yī)療行為必須由醫(yī)療機構產(chǎn)生，醫(yī)生要看病沒有電子病歷不行；其次，醫(yī)生看完病以后要開檢查，現(xiàn)在第三方的檢查檢驗機構社會上還沒有，看完病以后還要去醫(yī)院去查。

　　廣東省有一家網(wǎng)絡醫(yī)院，那是打了一個擦邊球，但是我看好這個方式，有一個方便的路走干嗎要去繞？有一個花錢少的方式干嗎要花錢多？今天不選擇、明天不選擇，早晚要選擇，“互聯(lián)網(wǎng)+”這個新平臺將對傳統(tǒng)醫(yī)療模式構成強有力的沖擊，公立醫(yī)院能做的和必須做的是使用它、駕馭它、完善它，而不是和它對抗。

　　孫昌林：醫(yī)院應利用互聯(lián)網(wǎng)平臺打造“以患者為中心”

　　“互聯(lián)網(wǎng)+”最大的改變，我體會有兩點：第一，互聯(lián)網(wǎng)使醫(yī)療服務模式、理念發(fā)生很多變化，患者和醫(yī)生的交流不僅集中在疾病上，而是整體健康，轉變患者就醫(yī)體驗和醫(yī)院的服務方式是互聯(lián)網(wǎng)正在做的事情；第二是轉變，目前的經(jīng)營模式還是以醫(yī)院為中心，今后要真正轉變到以患者為中心，通過市級醫(yī)院到區(qū)級醫(yī)院，一直到社區(qū)衛(wèi)生服務中心乃至深入到家庭，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺把它連接起來，對患者的健康進行全流程管理。

　　圍繞分級診療的真聲音

　　河北省南皮縣人民醫(yī)院院長張秀治提到一個問題，大醫(yī)院擴張甚至用“互聯(lián)網(wǎng)+”與基層醫(yī)院搶醫(yī)生、搶患者，讓分級診療成為空談。如何化解“張秀治們”的焦慮，各位專家暢談自己的看法。

　　孫喜琢：大力發(fā)展全科醫(yī)生

　　大醫(yī)院用“互聯(lián)網(wǎng)+”搶患者其實是在情理之中，不管是縣醫(yī)院還是大三甲醫(yī)院，哪個醫(yī)院希望醫(yī)院小一點、患者少一點？誰都不希望。要發(fā)展要養(yǎng)人就要擴張。醫(yī)院希望患者越多越好，百姓希望自己不得病才好——現(xiàn)行醫(yī)療服務體系和百姓的健康需求存在很多不一致，如果能夠讓它們一致的話，我們的改革就成功了，路很艱難，分級診療是一個手段。

　　我所在的區(qū)域采取了醫(yī)療保險打包付費的探索，家庭醫(yī)生要簽約很多社區(qū)居民。比如一個家庭醫(yī)生簽約100個人，去年住院花了1萬塊錢，這都是給醫(yī)療機構的。如果你的健康管理做好了，生活習慣改善、降壓等這些做到位的話，今年花8000，省下的2000給醫(yī)療機構。醫(yī)療機構就拿這些錢獎勵醫(yī)生，雙方協(xié)商獎勵金額，這叫打包付費、節(jié)余流動。

　　這樣，家庭醫(yī)生就會積極做這項工作，公立醫(yī)院就不再是希望患者越多越好，大醫(yī)院還能擴張嗎？實際情況是全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生還缺，沒人愿意做，這需要政府出臺綜合配套設施。所以，還是有一些辦法，但需要我們付出努力。

　　廖新波：基層醫(yī)院可以嘗試“網(wǎng)絡全科醫(yī)生”

　　張院長說出全國縣級醫(yī)院的期盼和顧慮，我希望你用平常心對待，任何醫(yī)院目前都處于市場競爭的狀態(tài)之中，不管是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，一切以市場為導向。不要怪互聯(lián)網(wǎng)，其實你可以利用互聯(lián)網(wǎng)，它最終為你提供很多機會，為什么不可以把互聯(lián)網(wǎng)和傳統(tǒng)制度結合起來？

　　縣級以下醫(yī)療機構更多做的是預防康復工作，可以做互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)生的“網(wǎng)絡全科醫(yī)生制度”，這是我一直提倡的。網(wǎng)絡全科醫(yī)生應該成為一種制度，在職業(yè)上予以認可，并通過績效考核進行支付，全科醫(yī)生的很多工作完全可以通過互聯(lián)網(wǎng)來做。

　　關于分級診療，我的看法是，最大的考驗是政府。互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)生+醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)+醫(yī)院支付改革，醫(yī)生能自由流動，醫(yī)生創(chuàng)造的價值和醫(yī)院創(chuàng)造的產(chǎn)值沒有利益關系的時候，醫(yī)生就更加自由。我給你的建議是，抓住互聯(lián)網(wǎng)的機遇發(fā)展你的全科醫(yī)生，尤其是網(wǎng)絡全科醫(yī)生。

　　韓曉芳：分級診療應基于服務功能而非醫(yī)院級別

　　小醫(yī)院覺得大醫(yī)院把患者搶走了，大醫(yī)院認為小醫(yī)院沒本事患者才跑來，大家都不滿意。這件事在我看來，主要是體制機制存在問題。

　　對于分級診療，我個人的觀點是，不應該是一二三級醫(yī)院的分級診療，而是按服務功能分級?；鶎俞t(yī)療機構應該做什么，要做健康守門人，絕對不能把基層都做成醫(yī)院化。

　　往上走是區(qū)域醫(yī)療中心，資源分布均衡化、均質(zhì)化培養(yǎng)醫(yī)生，不要讓所有老百姓都跑到北京、上海來看病，否則永遠解決不了看病難和醫(yī)患糾紛問題。這不是醫(yī)院能做的事，而是政府應該做的。

　　再往上是金字塔的塔尖，應該是國家重點?？坪椭攸c學科，重點在科技攻關、技術創(chuàng)新和高層次人才培養(yǎng)，而不是跟小醫(yī)院爭搶患者。

　　下一步的大趨勢是，必然有一大批大醫(yī)院的醫(yī)生走出大醫(yī)院、走向社會各個方面，包括?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院、基層，80%的病人沉下來，上面要那么多醫(yī)生干什么。怎么走？不是轟下來，而是自己走出去，解放醫(yī)護人員，打破單位制度，讓醫(yī)生能夠自由進出，合同聘用，雙向選擇，建立靈活的就業(yè)制度，允許醫(yī)生搞部分工作時間制度，讓自由執(zhí)業(yè)陽光化。

　　取消藥品加成后，怎樣保證補償落地

　　取消公立醫(yī)院的藥品加成后，補償如何落地，同樣是當晚探討的一個熱點。北京實施的醫(yī)事服務費做法值得借鑒。

　　韓曉芳：扭轉補償機制是關鍵

　　首先政府要下決心推行醫(yī)藥分開，取消藥品加成是一定的。當然，背后的關鍵是補償機制改革，一定要把相關醫(yī)療服務價格、醫(yī)保等補償機制都給扭過來，讓醫(yī)生不再依靠賣藥、大檢查、耗材等。

　　取消藥品加成之后怎么補？國務院文件現(xiàn)在提的是三條渠道，一是調(diào)整醫(yī)療服務價格，二是增加財政補償，三是醫(yī)療機構自己消化一部分。北京2012年開始做醫(yī)藥分開試點，當時提出三句話：一是患者負擔不增加；二是醫(yī)院收入不減少；三是醫(yī)保資金能承受。我們希望做一個平移改革，把掛號費、診療費、藥品加成三項打包，平移做醫(yī)事服務費。把機制轉過來，醫(yī)生就不想著掙藥錢。

　　劉建：打開腦洞給出醫(yī)院的解題法

　　北京做這件事的意義在于，為這種理論試一下水。大家以后別再簡單地問取消藥品加成后，政府給你補了多少，不是這個賬。但回過頭來說，從醫(yī)院院長角度看，我們還有很多收費不合理的現(xiàn)象，其實勞務費收入價格過低這是很長時間困擾我們的問題，這個要變，但變要通過取消藥品加成。取消藥品加成的最大意義在于切斷了醫(yī)院和藥品之間的利益關系，至于醫(yī)生和藥品之間的利益關系到現(xiàn)在為止也沒徹底切斷，大家心中自有定論。

　　解決這個問題，不要光算經(jīng)濟賬，這個命題作文我們早晚要做。北京5家醫(yī)院做了以后沒有推開，到現(xiàn)在為止，我不認為所有醫(yī)院都能靠這一個方法可以解決，它對二級醫(yī)院的吸引力沒有那么大。當然，一定有其他方法可以解決這個問題，能不能在這個基礎上多考慮一些方法，只不過現(xiàn)在我們的腦洞開得還不夠。