2014年是公立醫(yī)院改革元年，2015年是"十二五"醫(yī)改規(guī)劃的收官之年，在這兩個特殊的年頭里、在萬眾矚目下，公立醫(yī)院改革一直在灼灼前行。每一個針對公立醫(yī)院改革的政策出臺，都牽動著國內(nèi)一萬多家公立醫(yī)院的神經(jīng)。11月16日,訪談欄目醫(yī)言堂邀請楊長青做客，跟大家聊聊公立醫(yī)院改革的那些事兒。

　　本期嘉賓：楊長青，北京清華長庚醫(yī)院總執(zhí)行長助理，黨辦主任。

　　以下為訪談實錄：

　　馬琳：請教楊老師，薪酬制度改革一直被認(rèn)為是公立醫(yī)院改革的重中之重，有中國特色的編制，被認(rèn)為是限制公立醫(yī)院薪酬制度改革的重要藩籬，對此您怎么看呢？

　　楊長青：編制這個詞首先就是非常具有中國計劃經(jīng)濟(jì)特色的，所以所謂的編制問題，核心是醫(yī)療的屬性問題，醫(yī)療到底是靠政府養(yǎng)、吃財政飯的政府附屬機(jī)構(gòu)，還是說醫(yī)療是可以通過專業(yè)技術(shù)服務(wù)患者來取得收入，能夠自食其力，這決定了編制的價值。

　　編制本身也在隨著政府的財政負(fù)擔(dān)能力的變化而變化。在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，編制意味著完全的吃皇糧、全額撥款，所以編制背后的想法是可以衣食無憂、旱澇保收的大鍋飯思想。當(dāng)然，隨著改革的發(fā)展，編制也衍生出了全額、差額，甚至于自收自支，也就是含金量實際上發(fā)生了很大的變化。

　　而改革，無論是醫(yī)療改革還是其他改革的核心理念都是面向市場，充分運用市場的機(jī)制和手段，運用市場資源來重新界定行業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展平臺、空間和動力。因此，從這個意義上來說，編制改革確實是醫(yī)療改革一個具有標(biāo)志性的方向。

　　馬琳：體制內(nèi)生存的人，也就是有編制的人，習(xí)慣了吃大鍋飯，人事薪酬制度改革勢必會因為撼動了這些人的利益而受到巨大的阻力，面對這些阻力，您有什么高招呢？

　　楊長青：隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展和占據(jù)資源配置的主導(dǎo)地位，編制作為計劃經(jīng)濟(jì)時代的活化石，也會慢慢回歸到本來的狀態(tài)，而隨著財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助方式的變革，從補(bǔ)床位、補(bǔ)人頭的補(bǔ)資源供應(yīng)方式，轉(zhuǎn)移到補(bǔ)門診、補(bǔ)住院床日、補(bǔ)醫(yī)療保險甚至于補(bǔ)疾病程度等醫(yī)療需求的服務(wù)量上，編制含金量會繼續(xù)下降。

　　隨著外部養(yǎng)老保險體制改革的推進(jìn)、醫(yī)療保險體制改革的不斷發(fā)展，以及編制有無的差異，體制內(nèi)外的落差也在持續(xù)消弭，可以預(yù)期編制會逐漸淡出，而且不會成為改革的藩籬。

　　改革，說白了沒有閑著沒事自己改著玩的，可以說都是基于問題導(dǎo)向的改革，或者叫做有壓力才會有改革。以大鍋飯而言，都是大鍋飯吃不下去了，才會有改革，農(nóng)村改革就是因為人民公社的大鍋飯吃不下去了才推動的，國企改革也是國企的大鍋飯吃不下去了，對于醫(yī)療也是如此，如果財政依然能夠供養(yǎng)，誰會改革？

　　馬琳：您的意思是，通過逐步降低"編制"的含金量來淡化"編制"，把醫(yī)務(wù)人員變成自由人？

　　楊長青：談到自由，其實醫(yī)務(wù)人員都挺自由的，特別是能夠獨當(dāng)一面的醫(yī)師，那是來去如風(fēng)的自由。無論是多點執(zhí)業(yè)還是走穴飛刀，今天攔不住，以前也攔不住，所以醫(yī)師不自由是一個偽命題，真正的根源在于現(xiàn)有的體制內(nèi)醫(yī)院還有一些優(yōu)勢在吸引著醫(yī)師，比如品牌、比如發(fā)展平臺、比如收入、比如技術(shù)成長等等，舍不得呀。

　　這種優(yōu)勢，有一些是慣性運行帶來的，有一些是不符合市場規(guī)律的壟斷規(guī)制帶來的，前者會隨著市場發(fā)展慢慢改善，后者則必須通過改革來實現(xiàn)體制內(nèi)外的落差縮小，當(dāng)然這個縮小也就會把編制的含金量降低，從而實現(xiàn)體制內(nèi)外的并軌運行。

　　馬琳：現(xiàn)在公立醫(yī)院拿到財政的錢占很小比例，也就是說，在公立醫(yī)院編制內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員享受到的大都是醫(yī)院盈利，而相比社會辦醫(yī)，公里醫(yī)院大都體量龐大，有先天的優(yōu)越感，政府是要通過限制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張來間接拿走編制內(nèi)人員的"奶酪"嗎？

　　楊長青：雖然財政的錢占比似乎不多，但是以現(xiàn)在公立醫(yī)院的運營效率而言，這筆錢其實很多。舉例來說，一個年收入十億的醫(yī)院，利潤率5%的話，一年的盈利則為5000萬元，如果政府財政補(bǔ)助3000萬元，和醫(yī)療收入相比，似乎只有不到3%的比例，但是反算回去，你會發(fā)現(xiàn)，3000萬，相當(dāng)于要完成6億元的工作量才能掙出來。這個看起來很小的財政補(bǔ)助對應(yīng)的工作量卻是天量。

　　進(jìn)一步來看，補(bǔ)供方的財政補(bǔ)助模式帶來的示范效應(yīng)是什么呢？就是不斷地擴(kuò)大規(guī)?！，F(xiàn)在政府不希望公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，其實潛臺詞也已經(jīng)很明確，"會哭的孩子有奶吃"的時代要結(jié)束了，好好做好醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)更多的患者，解決社會的健康風(fēng)險，才是正道。

　　馬琳：所以才會有人緊握著手里的編制不放手，包括很多對醫(yī)生集團(tuán)躍躍欲試的人，紛紛表示只要不辭職，只要讓在體制內(nèi)操作，都愿意嘗試醫(yī)生集團(tuán)。

　　楊長青：是哦，市場的風(fēng)險不承擔(dān)，市場的好處可以獲得，編制的好處一點不落下，編制的義務(wù)和責(zé)任也可以少承擔(dān)，這樣的好事，誰不想呢？

　　只是這種情況，客觀的講，也就是這個變革的窗口期的特殊產(chǎn)物，其實從醫(yī)療安全和品質(zhì)的角度考慮，這種腳踩八條船的做法，風(fēng)險最大的還是患者，而患者由于不了解詳細(xì)的情況，風(fēng)險和信息嚴(yán)重不對稱，也就導(dǎo)致了這種品質(zhì)不對等行為的泛濫。

　　馬琳：也在一個側(cè)面反映了醫(yī)生的不自信和醫(yī)療體制的不健全。

　　楊長青：所謂的醫(yī)生不自信，其實也可以解讀為自信的醫(yī)生還暫時沒有等到體制外可以讓他安心棲息的平臺。在這樣的局面下，體制內(nèi)即使不滿意，也可以暫時繼續(xù)呆著，總歸可以把事業(yè)繼續(xù)下去。

　　馬琳：關(guān)于南京市成立"醫(yī)管委"，包攬公立醫(yī)院管理事務(wù)，市衛(wèi)計委不再直接管醫(yī)院。有人說，南京公立醫(yī)院又多了一個"婆婆"，請問您對這件事怎么看，您覺得"醫(yī)管委"應(yīng)該扮演什么角色呢？

　　楊長青：這個方向的改革可以統(tǒng)稱為法人治理機(jī)制改革，最關(guān)鍵的就是要解決公立醫(yī)院的舉辦者和監(jiān)管者的重合所導(dǎo)致的治理無效的問題。北京的醫(yī)院管理局、上海的申康醫(yī)院發(fā)展中心都是類似的措施，這個改革是借鑒了香港的做法，從內(nèi)地已經(jīng)實踐的情況來看，現(xiàn)在還很難給出明確的評價。

　　但是就衛(wèi)計委的職能從舉辦者和監(jiān)管者二合一轉(zhuǎn)變?yōu)?，衛(wèi)計委主責(zé)業(yè)務(wù)監(jiān)管，醫(yī)管局或者醫(yī)管委承擔(dān)醫(yī)院舉辦和出資人的角色來看，顯然是希望專業(yè)化的管理來實現(xiàn)專業(yè)化的運營效益。只是，風(fēng)險和收益總是相伴，必須要承擔(dān)的風(fēng)險就是分工細(xì)化帶來的協(xié)調(diào)困難度的上升，這一點在京滬蓉已經(jīng)也都遇到了。

　　而且從改革的演變脈絡(luò)來看，醫(yī)管委的設(shè)置明顯是借鑒了國資委的運行模式。按照今年提出的國企改革方案來看，國資委模式已經(jīng)在逐步成為過去式，新的借鑒新加坡資本管控的模式將會成為主流。我倒是建議醫(yī)管委的模式在運行上嘗試跨越國資委的管人管事管資產(chǎn)的模式，走向資本管控，方向管控的新階段。

　　劉森林：公益和盈利如何平衡，以什么原則來推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展？

　　楊長青：不同的醫(yī)院定位是有著本質(zhì)的差異。作為盈利性醫(yī)院，追逐利益，尋求利潤最大化是其題中之義，它的整個運作方向自然就是收入做大，成本做小，獲得最大化的收益。但是對于非營利性醫(yī)院，他的運行方向就不是利潤最大化，而是成本分?jǐn)傋畲蠡ㄟ^最大化服務(wù)患者才能夠?qū)崿F(xiàn)非營利的運行價值，這就是公益。

　　多哈小公舉：您在專著《再造醫(yī)酬》里面，詳細(xì)的闡述了PF醫(yī)師費制度，請問PF醫(yī)師費制度適合在國內(nèi)公立醫(yī)院落地嗎，為什么？

　　楊長青：PF醫(yī)師費制度準(zhǔn)確講是一個基于服務(wù)量核算的收入分配機(jī)制，它和醫(yī)院是否公立沒有必然關(guān)系，它和醫(yī)院運行的方向有著必然關(guān)系。只要是追求最大化為患者服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都可以運用這個機(jī)制來調(diào)動員工積極性、提升醫(yī)療專業(yè)度、打造團(tuán)隊服務(wù)品質(zhì)。PF醫(yī)師費制度落地唯一需要的就是醫(yī)院發(fā)展方向是追求服務(wù)患者至上。

　　煙熏的肺：雖說控制規(guī)模變成政策，但是現(xiàn)在的大醫(yī)院興建多院區(qū)成風(fēng)，已然是規(guī)模在膨脹，您如何看待這種情況？

　　楊長青：首先，興建多院區(qū)本身也是之前醫(yī)療改革的一部分。我們醫(yī)療改革的根本還是要解決醫(yī)療需求和醫(yī)療供給的矛盾問題，而這種矛盾突出表現(xiàn)為供不應(yīng)求，所以解決這個問題的核心也是增加供給。主要有兩個渠道，投入資源和提升效率。前些年，投入資源是主流，既有吸引社會資本，也有公立擴(kuò)建，難免大干快上。

　　速度就是一切：政府發(fā)文嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，對公立醫(yī)院正式揮刀，在如此"嚴(yán)酷"環(huán)境下，公立醫(yī)院如何尋求新的發(fā)展？如何轉(zhuǎn)型？向哪里轉(zhuǎn)型？

　　楊長青：在規(guī)模外在擴(kuò)張被限制的局面下，公立醫(yī)院練內(nèi)功，大力發(fā)展醫(yī)療服務(wù)量，讓好的醫(yī)療服務(wù)能夠為更多的患者服務(wù)，讓已經(jīng)投入的醫(yī)療資源，無論是人財物，都不是在折舊的秋風(fēng)中衰敗，而是在為患者服務(wù)的努力中實現(xiàn)自己的價值，這才是公立醫(yī)院從外向內(nèi)、從上到民、從物到人的全方位發(fā)展新方向。

　　煙熏的肺：公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型方向有很多，內(nèi)涵建設(shè)、質(zhì)量安全、降低成本、提高效率、學(xué)科建設(shè)等等，清華長庚會在哪些方面發(fā)力？我問的是不是太多了楊老師，我覺得您在醫(yī)院管理者中水平算是很高的。

　　楊長青：清華長庚作為一家新建的公立醫(yī)院，作為臺灣長庚醫(yī)院捐建的清華大學(xué)附屬醫(yī)院，大家會有很多好奇是非常理解的。作為醫(yī)院發(fā)展的著力點，這個發(fā)力的方向，其實就是"以患者為中心"的醫(yī)療體系建設(shè)，只有這樣的體系機(jī)制建立起來了，得到了廣大患者認(rèn)可，醫(yī)院的發(fā)展才腳踏實地，才能發(fā)展的頂天立地。

　　十萬個為什么：清華長庚醫(yī)院引進(jìn)和借鑒了臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院的管理模式，請問跟國內(nèi)傳統(tǒng)公立醫(yī)院的管理模式有什么不同呢？

　　楊長青：首先，長庚管理模式核心是"以患者為中心"，就是用專業(yè)化醫(yī)療來落實"以患者為中心"的理念，這就要求醫(yī)療專業(yè)化、管理職業(yè)化的運營架構(gòu)，稱為醫(yī)管分治；其次，醫(yī)療實行ATTENDING醫(yī)師負(fù)責(zé)制，搭配責(zé)任制、行使權(quán)、醫(yī)師費、委員會等實現(xiàn)主動服務(wù)患者；最后，管理實行分科經(jīng)營、經(jīng)營助理等機(jī)制管控成本品質(zhì)。

　　澳洲澳洲：清華長庚醫(yī)院開業(yè)之初就吸引了一批大咖坐鎮(zhèn)，請問醫(yī)院擔(dān)心自家大咖被別家醫(yī)院吸引走嗎？

　　楊長青：擔(dān)心是留不住醫(yī)師的，留住醫(yī)師最好的辦法就是讓醫(yī)師感覺到在這里工作是有事業(yè)發(fā)展空間的，是有滿意的收入獲得的，是有開心的工作環(huán)境的，是能夠在這里創(chuàng)造和實現(xiàn)自己的臨床夢的，如果這個可能依舊存在，而且越來越大，誰會走呢？

　　編者按：正如楊長青老師所說，公立醫(yī)院改革一直是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重頭戲，國家也一直努力在推動，這么多年來也取得了不少成績，特別是在框架性的方面。但是，公立醫(yī)院改革的問題還是很多，有很多值得探討的內(nèi)容。楊長青老師在近兩個小時的訪談節(jié)目里詳細(xì)的回答了很多問題，但是仍然有更多撲朔迷離的問題等待我們?nèi)テ饰?、去探尋。醫(yī)路艱辛，且行且珍惜。