最近我接到一封郵件，它來(lái)自一位非常焦慮的女士。她自稱(chēng)是我的一位門(mén)診患者，但因?yàn)闆](méi)有署名，所以我沒(méi)有辦法確定。在郵件中，她問(wèn)了一些性傳播疾病相關(guān)的問(wèn)題，并十分關(guān)心這些疾病對(duì)她和新男友關(guān)系可能會(huì)造成什么樣的影響。

　　我不確定該如何回復(fù)她，甚至說(shuō)是否要回復(fù)她，所以我詢(xún)問(wèn)了全國(guó)不同地區(qū)數(shù)十位皮膚病學(xué)的同事及其他專(zhuān)科的醫(yī)生朋友。不同地區(qū)醫(yī)生的反應(yīng)不盡相同，包括“我從來(lái)不回復(fù)患者的郵件”，“回復(fù)又何妨呢”，“你的正確答復(fù)總要好過(guò)一些宣傳性網(wǎng)頁(yè)的錯(cuò)誤答案”，以及其他種種反應(yīng)。

　　很明顯，這個(gè)問(wèn)題很有爭(zhēng)議，未來(lái)也只會(huì)更有爭(zhēng)議。所以我決定看一下關(guān)于這一問(wèn)題有哪些已經(jīng)發(fā)表的觀點(diǎn)。

　　我發(fā)現(xiàn)，早在1998年就有一組研究人員提出了這個(gè)問(wèn)題，并設(shè)計(jì)了一個(gè)研究進(jìn)行探討（Eysenbach and Diepgen: “Responses to unsolicited patient e-mail requests for medical advice on the World Wide Web. JAMA. 1998;280[15]:1333-5）。研究中，他們裝作患者，向隨機(jī)選定的皮膚科醫(yī)生發(fā)送了電子郵件；郵件中，“患者”描述了一種急性皮膚病問(wèn)題。他們將收到的回復(fù)收集并紀(jì)錄起來(lái)，隨后向回復(fù)和未回復(fù)郵件的醫(yī)生都發(fā)送了一個(gè)調(diào)查問(wèn)卷。

　　與我的非正式調(diào)查一樣，這項(xiàng)研究結(jié)論稱(chēng)，不同醫(yī)生處理這種情況的做法“大相徑庭”：50％的醫(yī)生回復(fù)了這封“患者”郵件，其中，31%拒絕在沒(méi)有見(jiàn)到患者本人的情況下給出建議，但有59%的醫(yī)生給出了一種診斷，并且其中1/3甚至還提供了具體的治療建議。而對(duì)于隨后收到的調(diào)查問(wèn)卷，28%的醫(yī)生回答他們一般不會(huì)回復(fù)任何患者的郵件，24%則表示他們常常會(huì)用標(biāo)準(zhǔn)的郵件模版回復(fù)患者，另有24%的醫(yī)生說(shuō)他們會(huì)回復(fù)每一封郵件。作者最后總結(jié)：“醫(yī)生如何回復(fù)陌生患者的郵件需要標(biāo)準(zhǔn)化。”

　　郵件確實(shí)需要標(biāo)準(zhǔn)化。不過(guò)，相對(duì)于最早的這項(xiàng)研究，17年后我的非正式調(diào)查并沒(méi)發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題有任何類(lèi)似“標(biāo)準(zhǔn)化”的進(jìn)展。這17年間，有一些研究小組，包括美國(guó)醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)、Medem以及AMA都指定了標(biāo)準(zhǔn)化指南，但均未得到廣泛認(rèn)可。

　　在真正的標(biāo)準(zhǔn)化出現(xiàn)之前，每一個(gè)醫(yī)療中心都應(yīng)花時(shí)間制定自己的指南。如有需要，可以先瀏覽我已經(jīng)列出的案例，然后整合任何你能找到的其他案例。你完成以后，可以考慮讓律師過(guò)一遍，保證沒(méi)有忘記重要內(nèi)容以及你所在的州沒(méi)有相關(guān)的特殊要求。

　　你撰寫(xiě)的指南可能會(huì)非常簡(jiǎn)單（比如你決定不回答任何患者提問(wèn)），也有可能非常復(fù)雜，這取決于你的處境以及自己的原則。但是所有的指南都要解決如下問(wèn)題：確定郵件往來(lái)者（即患者）的真實(shí)身份，獲取患者的知情同意，許可權(quán)限問(wèn)題（如果發(fā)送郵件的患者來(lái)自你無(wú)資格執(zhí)業(yè)的州），以及保密性問(wèn)題（最重要）。

　　與主流觀念不同，健康保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案（HIPAA）并不禁止這種交流，也不要求將信息保密。HIPAA網(wǎng)站上有這樣一段文字：“患者可通過(guò)email向醫(yī)療提供者發(fā)起交流。如果醫(yī)療提供者接到患者郵件，便可假定患者接受郵件交流這種方式（除非患者另行說(shuō)明）”

　　此外，如果你（或患者）因?yàn)闆](méi)有加密和其他隱私保護(hù)而感到不適，還可考慮給執(zhí)業(yè)郵箱系統(tǒng)安裝一些加密軟件。Enli (www.enli.net)、 Sigaba (www.sigaba.com)、Tumbleweed (www.axway.com)、Zix(www.zixcorp.com)等其他供應(yīng)商都有加密程序包出售。（我一貫與文中提到的所有產(chǎn)品或企業(yè)均無(wú)經(jīng)濟(jì)利益沖突）。

　　不過(guò)，相對(duì)于僅僅加密郵件系統(tǒng)，你還可考慮采用基于網(wǎng)絡(luò)的信息傳送。患者可以進(jìn)入到你的站點(diǎn)，使用你設(shè)計(jì)的電子模版發(fā)送消息。收到消息時(shí)，你（或者你指定的工作人員）會(huì)收到郵件通知，然后你可以在一個(gè)只有發(fā)送消息的患者可以訪問(wèn)的頁(yè)面上進(jìn)行回復(fù)。除了保證隱私和安全以外，你可用平實(shí)的語(yǔ)言將指南陳述出來(lái)，以免患者對(duì)你會(huì)和不會(huì)在線討論的問(wèn)題產(chǎn)生任何誤解。

　　基于網(wǎng)絡(luò)的信息傳遞服務(wù)有獨(dú)立類(lèi)型，也有整合至既存安全網(wǎng)站的類(lèi)型。Medfusion (www.medfusion.net) 和RelayHealth (www.relayhealth.com) 是安全信息服務(wù)供應(yīng)商中的佼佼者。

　　至于激發(fā)我做這一系列事情的那封郵件，我最終還是回復(fù)了。但是我告訴那位患者，對(duì)于這樣一個(gè)私人性的問(wèn)題，我不能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)提供具體的答案，尤其是在這些問(wèn)題是匿名提出的情況下；但是我非常樂(lè)意在診室里面對(duì)面地幫她緩解顧慮。而現(xiàn)在，我正在起草我自己的指南。