華西醫(yī)院麻醉科在多次官方和民間的排名中均位居全國麻醉科首位，久仰大名，正好因參觀學習模擬教學之際有幸見識華西麻醉科的風采。

　　巨大的“麻醉航母”

　　組織構(gòu)架

　　麻醉與危重醫(yī)學教研室下轄有：麻醉科，ICU(200床)，疼痛科（48床），麻醉模擬教學中心，麻醉與危重急救研究室，轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學中心。臨床、教學、科研機構(gòu)完整。

　　人員

　　麻醉科有教授、副教授、主治醫(yī)師共約90人，規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師約160人，進修醫(yī)師約80人，研究生約90人，實習醫(yī)師約30人，麻醉科護士約70人，秘書及工人約10人，麻醉科共管理超過500人！

　　臨床工作量

　　共約100手術(shù)間，2014年手術(shù)麻醉9萬余例，無痛胃腸鏡6萬余例。手術(shù)室外麻醉點包括無痛胃腸鏡和纖支鏡、精神科ECT治療、放射科介入治療室等。常規(guī)開展麻醉門診和疼痛門診。達芬奇機器人輔助手術(shù)間，雜交手術(shù)間各一間。心臟手術(shù)、器官移植手術(shù)，脊柱側(cè)彎矯正等大型復(fù)雜手術(shù)齊全。因為華西婦兒醫(yī)院和華西口腔醫(yī)院就在隔墻之外，所以華西醫(yī)院沒有開展婦產(chǎn)科和口腔科手術(shù)。

　　手術(shù)間的標準化的配備與放置

　　每個工作地點中各個小環(huán)境基本一致：相同品牌和型號的麻醉機和監(jiān)護儀、相同的麻醉用品車、相同的藥品擺放位置、相同的一次性用品擺放柜。除了管制的麻醉藥品和需要低溫保存的藥品以外，常規(guī)的麻醉藥品和耗材不需要出手術(shù)間就隨手可及，不僅最大程度低降低了因為環(huán)境造成的人為失誤，同時能提高工作效率。

　　所有麻醉必備的急救藥品（琥珀膽堿、阿托品、腎上腺素、間羥胺）

　　主治醫(yī)師負責制

　　每一位病人都有一位主治醫(yī)師負責，每一位住院醫(yī)師每天都有一位主治醫(yī)師負責，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師在職責上都是主治醫(yī)師。一位主治醫(yī)師一般負責2~3個手術(shù)間，每一個手術(shù)間還有至少一位住院醫(yī)師（可能是規(guī)培或者進修醫(yī)師甚至是實習醫(yī)師），可能還有實習醫(yī)師或者研究生。主治醫(yī)師對病人的麻醉安全負法律和醫(yī)療責任。若遇應(yīng)急事件，可呼叫應(yīng)急專家組（由主任、副主任和高年資醫(yī)師組成）協(xié)助處理，但是所有責任仍然由當事主治醫(yī)師承擔。

　　危機資源管理小組討論（右為李崎博士）

　　教學

　　華西麻醉科早在2000年在全國所有醫(yī)學專業(yè)中最早開始探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，經(jīng)過15年的探索和改進，現(xiàn)在每年招收約70名的規(guī)范化培訓醫(yī)師，有針對每一年級學生的完備的教學訓練計劃，要求麻醉學的亞?？迫枯嗈D(zhuǎn)、所有的技能不能缺項、每一種病例或者技能都有最低例數(shù)要求。不管本科或者是碩士或者博士，都是同等要求。

　　動脈置管技能訓練

　　晨課

　　每周一到周四的7：15~7：45是雷打不動的晨課時間，周五此時段則是住院醫(yī)師的考試時間。要知道成都的當?shù)貢r間比北京時間要晚一個小時，相當于北京時間6：15開始上晨課，而且從2000年開始堅持至今，當真不容易！住院醫(yī)師指紋打卡簽到。晨課的講者為主治及以上級別醫(yī)生，題目自選，提前一年就會排好課表，要求三年之內(nèi)題目不得重復(fù)，因為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的時間也是三年為一期。

　　周四的內(nèi)容為病例討論，要求全部醫(yī)生參加，整個大教室約有300人參加，會場中備有兩個麥克風，隨時可能提問或者讓與會者參與討論。當然，免費的早餐也是有吸引力的。

　　除晨課外，每周還有雜志俱樂部、科研討論會、外教英語口語課、醫(yī)學英文論文寫作等課程，一般安排在16：00~21：00。均可自由參加。

　　不定期邀請國內(nèi)國際的專家到麻醉科講學，課后由劉進主任親自頒發(fā)感謝狀。據(jù)說國內(nèi)麻醉界知名的專家學者幾乎都有在華西麻醉科講學的經(jīng)歷。

      課指紋打卡機

　　模擬教學

　　華西醫(yī)院臨床技能訓練中心是一棟獨立的大樓，獲得美國外科醫(yī)師協(xié)會認證，麻醉模擬教學中心占據(jù)其中的400余平米，設(shè)備齊全。主要針對住院醫(yī)師，常年開設(shè)課程。

　　新入科的醫(yī)師必須學習科室的規(guī)章制度和關(guān)于病人安全的基本常識，并且通過考試。輪轉(zhuǎn)?？坡樽碇耙脖仨毺崆皩W習相關(guān)知識和通過考試。這些學習和考試都通過網(wǎng)絡(luò)來完成。

　　利用各種模型開展各種臨床麻醉技能訓練，包括：氣道管理（含困難氣道處理）、動脈置管、中心靜脈穿刺、CPR、超聲技術(shù)等。

　　模擬教學中最受學生歡迎的是麻醉危機資源管理課程。利用模擬手術(shù)室和高級模擬人（HPSHumanPatientSimulation），學員進行角色扮演，有麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護士等角色。導師猶如電影導演，設(shè)計不同的危機病例，還要現(xiàn)場根據(jù)學員的整體表現(xiàn)，引導劇情事件的發(fā)展，控制HPS的各項參數(shù)、安排各個人員出場，考察訓練學員識別和處理危機的能力。在情景扮演后的小組討論中，學員的自我剖析和老師點評結(jié)合，即能梳理臨床理論知識及應(yīng)用，又能對非醫(yī)學技能（交流、領(lǐng)導、決策、合作、抗壓能力等）進行發(fā)掘和培訓。

　　住院醫(yī)師在3年的培訓中要完成難度遞進的18個模擬病例，盡管課程往往安排在周一和周五的19：00~21：00，學員們還是很喜歡上這個課程，有不少學員反應(yīng)覺得像在演電影的過程中檢視自己的各種能力。

　　可期待的好消息是，在不久的將來，全國各地的麻醉同仁們可能都可以體會這個課程的魅力了，因為李崎博士領(lǐng)導的團隊正在為課程的全國直播做硬件準備，他們正在在準備服務(wù)器和高速網(wǎng)絡(luò)。

　　模擬教室和HPS

　　科主任培訓班

　　麻醉科每月都舉辦一期麻醉科主任培訓班，每一期約有20~30學員，學員們來自全國各地，基本上是三級醫(yī)院以下的麻醉科主任。培訓內(nèi)容豐富實用，把華西的先進理念傳達給最需要人員。

　　劉進主任在授課

　　可視化技術(shù)

　　華西麻醉科在可視化技術(shù)的應(yīng)用做了很多的探索很推廣，可視化技術(shù)應(yīng)用大會連續(xù)多年召開。麻醉科有30余臺超聲機器，臨床神經(jīng)阻滯常規(guī)應(yīng)用超聲引導，急診創(chuàng)傷FAST超聲檢查欲做多中心的研究，心臟手術(shù)常規(guī)行TEE(經(jīng)食道超聲心電圖)監(jiān)測。由宋海波博士研發(fā)的TEE模擬器更是學習TEE的神器。據(jù)說他正在研發(fā)改進可粘貼的超聲探頭，或許不久的將來，超聲的術(shù)中監(jiān)測就像心電圖監(jiān)測一樣簡單而普及。

　　宋海波博士在應(yīng)用TEE模擬器進行教學

　　科研

　　華西麻醉科的科研能力和成績也是相當出色的，因為沒有特意去了解，不敢妄加評論。華西麻醉科對于臨床、教學和科研給予的人力和財力支持各占的比例為70%、20%和10%。做到三者互相支持、互相促進。對于從事非臨床麻醉的工作時間，科室給予的補助不會低于臨床工作。

　　雜交手術(shù)室

　　人性化的麻醉

　　小兒麻醉誘導讓家人陪伴，誘導時家人穿隔離衣進入手術(shù)間陪伴小兒，蘇醒時讓家人進入PACU陪伴，減少小兒的哭鬧和不合作，也能降低小兒家人的焦慮情緒。

　　獎金分配

　　從華西醫(yī)院到麻醉科都已經(jīng)拋棄收入減去成本的獎金計算方法，獎金基本上根據(jù)工作量和工作的技術(shù)要求和強度來計算，兼顧公平、公正、公開原則。據(jù)說醫(yī)生的獎金是同級別護士的3~5倍。劉進主任的獎金總在跟麻醉科排名三的醫(yī)師一致。

　　感受

　　很多單位都有很多的制度，華西也不例外，他們把這些制度匯編成了一本書。制定制度很容易，維護和執(zhí)行制度才是困難和關(guān)鍵。在華西期間就聽聞一位實習醫(yī)師被開除，因為他沒有向主治醫(yī)師匯報就擅自離開病人去上廁所，導致病人沒有麻醉醫(yī)師照看。其實那個病人也沒有發(fā)生任何確實的危害，但是他違反了既定的制度，為了維護制度的嚴肅性，開除是必須的。據(jù)說有多位的住院醫(yī)師因為沒有把將洗手衣放污衣籃而是丟地上而被開除。說實在的，在華西手術(shù)室的外科醫(yī)師的更衣室也是一片狼藉，洗手衣隨便丟。如果不是出于維護相關(guān)制度的話，或許隨便丟洗手衣帶來的危害還可能真的微不足道。從這兩件小事上可以看出華西麻醉科是相信了制度的力量。

　　體溫監(jiān)測是ASA早就提出基本麻醉監(jiān)測的一部分，華西作為中國麻醉的旗艦，大部分病人沒有監(jiān)測體溫，雖然保溫的暖風機是不少，但是使用幾率似乎不是太高，即使用好像也很少用配套保溫毯?？赡苁茿SA提出的標準對我們來說還是太超前了，但是華西的麻醉死亡率也達到或者是低于發(fā)達國家的二十萬分之一，還是說體溫監(jiān)測只是提高病人的舒適程度，我們的醫(yī)療服務(wù)只是達到了安全有效的程度，還沒有發(fā)展到舒適醫(yī)療的時代？

　　華西麻醉科在編主治醫(yī)師約90人，但是完成了170，000的年手術(shù)量，實際參與臨床工作的醫(yī)生超過400人，相當于華西醫(yī)院只要支付90人的薪水，卻完成了400人的工作量，這可能是一種支付轉(zhuǎn)移或者說是一種剝削，國內(nèi)大型的教學醫(yī)院大多是這種模式，通過杰出的教學資源吸引規(guī)范化培訓和進修醫(yī)師，同時也幫助教學醫(yī)院完成了天量的工作。另外，不知道制度制定者會不會受這種模式的影響，導致基層醫(yī)院的人員配置永遠都短缺。

　　在華西，病人接受的麻醉并不是標準化的。比如說關(guān)節(jié)置換術(shù)，有的主治醫(yī)師會常規(guī)全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯，而有的主治醫(yī)師可能不行神經(jīng)阻滯，可能只是根據(jù)當時的工作節(jié)奏或者個人喜好。個人認為，根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥制定相應(yīng)的科室標準可能有利于所有的病人都接受相同的高標準的麻醉。