點評

　　告訴患者“我會和你一起努力”

　　馬麗

　　如何告知壞消息？這對醫(yī)生尤其對腫瘤科醫(yī)生來說，無疑是一項帶有挑戰(zhàn)性的工作?；颊叩娜烁裉攸c、心理承受能力，以及對死亡的理解等都有所不同，這就需要醫(yī)護人員要因人而異掌握多種靈活的溝通方式。正如謝淑萍老師的文章所言“在適當?shù)臅r機，以合適的方式告訴病人壞消息，這是一門課程，是一門學問”，它不僅要求醫(yī)護人員掌握全面的醫(yī)療知識，還要擁有高超的溝通技術，包括如何建立信任關系，使用恰當?shù)脑~語（包括肢體語言），以及如何做到充分的共情，設身處地為患者考慮，理解他們的感受、想法、需求等。

　　文章中，謝淑萍老師在3年前就對患者進行過心理輔導，與患者建立了信任的關系。有了這種信任關系之后，再去向患者告知壞消息，就會更容易被接受。在此次溝通中，謝護士長應用了很多心理學技術，譬如，她問：“老趙，你是怎么看待自己的病情？你現(xiàn)在狀況如何？”這就是通過一種開放式的提問來了解患者對疾病的認知和內(nèi)心的想法，這樣可以減緩患者的緊張情緒，降低患者的心理抵抗，為下一步告知壞消息做好鋪墊。接著，她又說：“老趙，我知道你很痛。因為你的病情現(xiàn)在有一些變化，腰椎上出現(xiàn)了亞臨床灶。”這句話在整個溝通中起了關鍵作用，值得注意的是，這里首先運用了心理學上的共情技術——對患者的情感進行深入共情——“我知道你很痛”。這句話還有另一層意思：我選擇告訴你，是因為相信你有能力處理自己的事情。

　　我們再看看患者的反應：“他怔了一下，隨后似乎略微放松下來……”，正如謝淑萍老師所言，“其實病人接受壞消息的承受能力比我們想象得要強得多”。同時，作者在告知病情時，非常注意措辭，會盡量避免使用很有刺激性的字詞，而是選擇用患者容易接受的字詞婉轉(zhuǎn)地描述病情，這樣既滿足了患者的知情權(quán)，又充分考慮了患者的感受。此外，在整個溝通過程中，作者非常注重肢體語言的使用，如“悄悄地坐在他床邊”“用手拍拍他的肩膀”。作者用真誠溫暖的態(tài)度，以及患者能接受的方式，向腫瘤患者告知壞消息，讓這種溝通達到了預期的目標——患者開始振作起來，勇敢接受化療。

　　而對于一些依賴性人格、心理相對脆弱的患者，直接告知壞消息也許會加劇他們的不安、恐懼，甚至導致精神崩潰，加快其死亡進程。這時候，借由善意的謊言不斷地給予患者希望，并及時進行心理干預，可以使患者隨著時間的推移逐漸變得可以接受壞消息。

　　總之，讓患者清楚自己的病情，同時又不讓他們感到絕望，是醫(yī)患溝通的目標之一。而如何向患者告知壞消息，則需要每一位醫(yī)護人員懷揣一顆真誠助人的心，在臨床實踐中多加體會和總結(jié)提升。其實，幫助腫瘤患者學會正視疾病，就是幫助他們很好地面對生和死。愿他們未來的路上，永遠有我們醫(yī)護人員深情的注視。（作者單位：河南省鄭州市第一人民醫(yī)院心理科）

　　鏈接：兩種文化背景下的“告知”模式

　　如何告知患者壞消息，西方的SPIKES模式和東方的SHARE模式可作為借鑒。

　　SPIKES模型

　　該模型是把告知壞消息過程分為6步：

　　（1）設置（Setting）：醫(yī)生需要預留充足的時間，并安排一個不被打擾的環(huán)境，做好與患者談話的準備。

　　（2）了解患者認識（Patient’sperception）：醫(yī)生需先了解患者對自身疾病的認識程度，以便預設在交談中的開放程度。對于那些確信自己未患癌癥的人，若醫(yī)生貿(mào)然告知患者其癌腫已轉(zhuǎn)移，患者可能會崩潰。

　?。?）信息需求（Informationneed）：了解患者最想知道哪些信息，有選擇地提供。如有的患者想了解治療的過程及預后，而家庭貧困、文化水平低的患者可能最關心的是哪種治療最經(jīng)濟實惠。了解患者的期望會使得談話的目的性更強。

　　（4）提供知識（KnowledgeProviding）：以深入淺出的語言為患者提供醫(yī)學知識。舉例來說，一位患者需行術前化療，患者問：“為啥不直接手術？”醫(yī)生解釋：“腫瘤形狀不規(guī)則，有很多‘爪子’，直接手術可能會切不凈，或在切干凈的同時切掉很多正常組織。若先行化療，就可以讓‘爪子收回去’，瘤體縮小，更利于手術。”通過這樣生動的比喻，患者就容易明白。

　?。?）共情（Empathy）：以共情的方式回應患者的反應。讓患者感受到醫(yī)生的關注、理解和支持。如，在患者哭泣時，遞上一張紙巾，或拍拍其后背，并告訴他：“我知道你現(xiàn)在很難過。”

　?。?）總結(jié)（Summery）：總結(jié)這次溝通的重要信息，通過讓患者復述來檢查患者的理解程度，并告訴患者如有問題可聯(lián)系醫(yī)生。

　　SHARE模型

　　該模型認為，良好的溝通應具備四要素：

　?。?）支持的環(huán)境（Supportiveenvironment）：這類似SPIKES模型中的“設置”，不過增加了“建議家屬一同在場”內(nèi)容，因而更符合東方文化。

　　（2）如何告知壞消息（Howtodeliverthebadnews）：誠實、清楚、采用患者能聽懂的方式告知，避免反復使用“癌癥”字眼，用詞謹慎、婉轉(zhuǎn)。鼓勵患者或家屬提問。

　?。?）提供附加信息（Additionalinformation）：盡量提供患者希望了解的信息，包括今后的治療、疾病對患者日常生活的影響、患者的擔憂等。

　?。?）提供保證及情緒支持（ReassuranceandEmotionalsupport）：表現(xiàn)出真誠溫暖的態(tài)度，鼓勵患者和家屬表達情緒，維持患者的求生意志，對患者說“我會和你一起努力”。