“醫(yī)院院長(zhǎng)有時(shí)候真難做。”座談會(huì)上，江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)孫曉陽(yáng)忍不住吐苦水，“新出臺(tái)的文件雖然是個(gè)好政策，但可能會(huì)在落實(shí)時(shí)遇到問(wèn)題。”

 

　　《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確要求，醫(yī)院將藥品收支納入預(yù)算管理，嚴(yán)格按照合同約定的時(shí)間支付貨款，從交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過(guò)30天。“我們30天回款沒(méi)有問(wèn)題，但是如果醫(yī)保不能按時(shí)支付怎么辦？”孫曉陽(yáng)說(shuō)，通常情況下，醫(yī)院需要墊付醫(yī)保費(fèi)用，如果醫(yī)保結(jié)算不及時(shí)或者有拖欠，醫(yī)院整體運(yùn)轉(zhuǎn)就要受到影響，“就像發(fā)動(dòng)機(jī)一樣，沒(méi)油就不能轉(zhuǎn)了”。

 

　　山東省衛(wèi)生計(jì)生委一位負(fù)責(zé)人表示，從她對(duì)山東多家醫(yī)院調(diào)研的情況來(lái)看，院長(zhǎng)們普遍擔(dān)心錢(qián)的問(wèn)題，“應(yīng)出臺(tái)相關(guān)配套政策為《指導(dǎo)意見(jiàn)》的落地提供支持，包括醫(yī)保部門(mén)及時(shí)撥付醫(yī)保費(fèi)用。”

 

　　作為行業(yè)協(xié)會(huì)代表，中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖理解醫(yī)院的難處。“結(jié)款問(wèn)題一直是個(gè)老大難，現(xiàn)在許多醫(yī)院給企業(yè)回款的時(shí)間都是6個(gè)月，有的甚至拖1年，但是要讓企業(yè)直接和醫(yī)院談這事，也很難。”他說(shuō)，必須要有醫(yī)保的參與、配合，只有在醫(yī)保及時(shí)結(jié)算的前提下，30天回款才有保證。

 

　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委藥政司相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》專(zhuān)門(mén)談到了這個(gè)問(wèn)題，要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、足額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，涉及發(fā)改、財(cái)政、人社等部門(mén)，大家各負(fù)其責(zé)，才能解決三角債的問(wèn)題。”他說(shuō)。

 

　　也有專(zhuān)家建議，能不能參考一些省份在基本藥物集中支付時(shí)，由政府出面設(shè)置周轉(zhuǎn)金的辦法，給公立醫(yī)院回款也設(shè)立周轉(zhuǎn)金。

 

 

　　醫(yī)院院長(zhǎng)和藥劑科主任關(guān)注的另一個(gè)問(wèn)題，是對(duì)于醫(yī)務(wù)人員藥品使用的監(jiān)管?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》要求，切實(shí)減少不合理用藥，建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品。

 

　　江蘇省藥品集中采購(gòu)中心副主任尹明芳說(shuō)，輔助用藥過(guò)多過(guò)濫的問(wèn)題非常明顯。江蘇省2014年用藥量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在用量大的前200個(gè)品種中，有20%的藥品是輔助用藥。

 

　　不過(guò)，在會(huì)上，輔助用藥的一些基本概念引起了討論。北京一家三甲醫(yī)院的藥劑科主任表示，界定輔助用藥不能只是簡(jiǎn)單套用國(guó)際指南，應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況，明確衡量指標(biāo)，建立臨床用藥的綜合評(píng)價(jià)體系。

 

　　“能不能由衛(wèi)生行政部門(mén)出面，把輔助用藥目錄制定出來(lái)，明確輔助用藥的范圍，最好具體到品種。”會(huì)上，有藥品招標(biāo)部門(mén)的負(fù)責(zé)人建議，制定目錄后，在招標(biāo)的時(shí)候可以對(duì)目錄內(nèi)的藥品嚴(yán)格控制，設(shè)置相對(duì)較少的競(jìng)價(jià)組，以增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)、降低藥價(jià)，或者采用省級(jí)聯(lián)合采購(gòu)的辦法壓低藥價(jià)。

 

　　也有醫(yī)院院長(zhǎng)建議，參照抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治的辦法，對(duì)輔助用藥實(shí)行分級(jí)管理。“比如，有一些輔助用藥必須由副高級(jí)職稱(chēng)以上的臨床醫(yī)師開(kāi)具，討論審批后才能使用。”他說(shuō)。

 

 

　　《指導(dǎo)意見(jiàn)》提到，要進(jìn)一步完善雙信封評(píng)價(jià)辦法，特別是在經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書(shū)環(huán)節(jié)，把在歐盟、美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家（地區(qū)）上市銷(xiāo)售情況作為重要指標(biāo)。這實(shí)際上是在招標(biāo)過(guò)程中引入了國(guó)際認(rèn)證，引起了企業(yè)和行業(yè)協(xié)會(huì)的關(guān)注。

 

　　“對(duì)于那些優(yōu)質(zhì)仿制藥，單列出達(dá)到國(guó)際認(rèn)證這一條，這讓優(yōu)秀國(guó)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)心里的一塊石頭落了地。”宋瑞霖建議，在《指導(dǎo)意見(jiàn)》里，國(guó)際認(rèn)證參考只寫(xiě)了歐盟、美國(guó)、日本，可以將加入了ICH體系（由美國(guó)、日本和歐盟政府藥品注冊(cè)部門(mén)和制藥行業(yè)在1990年發(fā)起的藥品注冊(cè)協(xié)調(diào)機(jī)制）國(guó)家的認(rèn)證作為參考，逐步規(guī)范相關(guān)指標(biāo)。

 

　　“當(dāng)然也不能一下子放寬，否則也會(huì)有問(wèn)題。比如歐盟認(rèn)證，千萬(wàn)不要變成歐盟國(guó)家認(rèn)證，歐盟25國(guó)里某一國(guó)通過(guò)的認(rèn)可，不等于歐盟認(rèn)證。”宋瑞霖說(shuō)。

 

　　齊魯制藥代表吳剛也建議，除了歐盟、美國(guó)、日本外，類(lèi)似澳大利亞這樣作為PIC/S（國(guó)際藥品認(rèn)證合作組織）主要成員，實(shí)行最嚴(yán)格監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)家認(rèn)證也可以考慮納入?yún)⒖贾笜?biāo)范疇。“應(yīng)該給企業(yè)創(chuàng)造更公平的環(huán)境，鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)企業(yè)更全面地實(shí)施‘走出去’戰(zhàn)略。”

 

 

 

　　“要把藥品集中采購(gòu)放在公立醫(yī)院改革當(dāng)中進(jìn)行考慮。”藥政司一位負(fù)責(zé)人表示，《指導(dǎo)意見(jiàn)》要落實(shí)，單靠衛(wèi)生一家做不了，必須三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，“一旦走進(jìn)深水區(qū)，需要多兵種、陸?？章?lián)合作戰(zhàn)，才能收到改革的綜合成效”。

 

　　從另一角度看，藥品招標(biāo)改革也會(huì)對(duì)公立醫(yī)院改革產(chǎn)生影響。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬表示，隨著公立醫(yī)院改革深入推進(jìn)，加強(qiáng)藥品集中采購(gòu)，遏制醫(yī)院用藥價(jià)格虛高問(wèn)題擺上政策議程，把在基本藥物集中采購(gòu)中取得的成功經(jīng)驗(yàn)向公立醫(yī)院延伸，對(duì)于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、實(shí)施三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，具有重要的推動(dòng)作用。在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)，建立起完善的補(bǔ)償機(jī)制和績(jī)效考核制度，尤其切斷以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制之后，提高公立醫(yī)院對(duì)藥品采購(gòu)的參與程度，加強(qiáng)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平，有助于發(fā)揮醫(yī)院用藥主體的作用，促進(jìn)形成合理價(jià)格。

 

　　“從今后發(fā)展來(lái)講，藥品集中采購(gòu)要和公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制結(jié)合起來(lái)。”藥政司相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》集中在講怎么“買(mǎi)藥”，隨著今年各地公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)新一輪集中采購(gòu)，相關(guān)的配套改革也會(huì)盡快跟上。