有人說2014年是“醫(yī)改徘徊年”，好比登山已過了初時(shí)的興奮，感到了疲勞，進(jìn)入了爬坡上坎的艱難階段。成績(jī)不菲、前路艱辛，2015年，醫(yī)改要越過哪些山丘？

　　“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”揪心

　　在一些國(guó)人印象中，門診醫(yī)生，似乎正在成為最缺乏耐心的職業(yè)。

　　一名患者如是自述：花４小時(shí)排隊(duì)掛號(hào)，４０分鐘交費(fèi)、拿藥、約檢查，而看病問診只有４分鐘。醫(yī)生用各種方式提醒他，盡快騰出板凳。

　　這在大醫(yī)院中幾成常態(tài)，讓不少患者感到辛酸。一項(xiàng)由新華社聯(lián)合《醫(yī)學(xué)界》雜志、丁香園網(wǎng)站發(fā)起的醫(yī)改調(diào)查中，上萬人涌入傾訴，每?jī)擅颊呃锞陀幸蝗吮硎?ldquo;希望更多地獲得尊重，醫(yī)生更耐心”。

　　“不是不想尊重病人，很多時(shí)候是沒有時(shí)間、沒有條件表達(dá)尊重。”在北京一家知名醫(yī)院，醫(yī)生譚杰憂慮地看著門診部。那里亂如菜市場(chǎng)，每個(gè)醫(yī)生每小時(shí)要看近２０個(gè)人。

　　一位神經(jīng)外科醫(yī)生的家屬說，先生周二一早六點(diǎn)離家，值班、手術(shù)、學(xué)術(shù)會(huì)議、再手術(shù)，到周五晚上八點(diǎn)才回家，自己還時(shí)刻擔(dān)心他的安全，“大醫(yī)院的醫(yī)生什么時(shí)候能不這么累？”

　　大城市的一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，人滿為患。查閱《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，２００５年至２０１３年，患者看病選擇的變化，竟是一個(gè)三級(jí)醫(yī)院“反超”二級(jí)醫(yī)院的過程。到三級(jí)醫(yī)院看病的比例從２００５年的２８．７％漲至２０１３年的４５．３％，并在２０１２年實(shí)現(xiàn)了對(duì)二級(jí)醫(yī)院的“反超”；而到一級(jí)醫(yī)院診療的則降至６．６％，為２００５年以來最低。

　　被普遍期待的解決辦法，是不斷推進(jìn)分級(jí)診療，并發(fā)揮醫(yī)保報(bào)銷的杠桿作用，讓大家多到基層看病。

　　國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌日前表示，２０１５年將在城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)開展分級(jí)診療試點(diǎn)，并制定差別化的醫(yī)保報(bào)銷政策，以高血壓、糖尿病等慢性病和結(jié)核病防治為突破口，推動(dòng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的模式。

　　“公立醫(yī)院”難改

　　既然大醫(yī)院服務(wù)忙亂、粗糙，為什么人們還要徹夜排隊(duì)、甚至千里迢迢涌入？

　　原因無非是技術(shù)好、條件好、資源多。大醫(yī)院和小醫(yī)院的差距，某種意義上還在增大，如同北京大學(xué)法學(xué)院教授孫東東前不久所說：“我們的醫(yī)療資源現(xiàn)在好的是真好，差得真差。”

　　這一巨大的差別，直接和投入相關(guān)。“小醫(yī)院的‘吸金’能力遠(yuǎn)遜，加劇了結(jié)構(gòu)失衡。”上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)楊震表示。

　　政府投入大致是兩部分，一是投給供方，比如醫(yī)院；一是投給需方，比如醫(yī)保。對(duì)于供方的投入，不管蛋糕怎么切——按床位、按患者或按醫(yī)生，都和規(guī)模相關(guān)，基本是“看鍋大鍋小撒胡椒面”；而對(duì)于患者的投入，也由他們抱著醫(yī)保卡，紛紛送進(jìn)大醫(yī)院。

　　以２０１２年為例，財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)各級(jí)醫(yī)院的平均每家投入數(shù)值，中央屬綜合醫(yī)院為１６５８３．９萬元，而縣屬綜合醫(yī)院幾乎是零頭——７１５．９萬元。

　　胡椒面遍灑，既難解基層燃眉之急，又不能緩解大醫(yī)院的創(chuàng)收沖動(dòng)。公立醫(yī)院的人員績(jī)效工資、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)都要靠收費(fèi)，它們運(yùn)轉(zhuǎn)如同企業(yè)，一心賺錢。

　　后果可想而知。“公立醫(yī)院長(zhǎng)期存在的以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品價(jià)格虛高、藥品回扣、大處方大檢查的現(xiàn)象，并沒有減少，反而增加。”國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇說。

　　公立醫(yī)院何處去，考驗(yàn)著改革者。江宇認(rèn)為，過去１０年，醫(yī)改在基層取得很大成就，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，就醫(yī)的可及性和便利性大大提高。但公立醫(yī)院的改革遲遲難有突破，是下一步要重點(diǎn)攻克的“堡壘”。