哮喘的治療目標(biāo)與一般治療原則

哮喘治療目標(biāo)在于達(dá)到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險。經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀凸芾?，絕大多數(shù)哮喘患者能夠達(dá)到這一目標(biāo)。

哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)，選擇相應(yīng)的治療方案。基于哮喘控制水平的治療策略已經(jīng)得到大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。應(yīng)為每例初診患者制訂書面的哮喘防治計劃，定期隨訪、監(jiān)測，并根據(jù)患者控制水平及時調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制(圖1)。

哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個體差異。在群體水平上，需要關(guān)注治療的有效性、安全性、可獲得性和效價比，本指南推薦的長期治療方案(階梯式治療方案)分為5級(見"制訂治療方案"部分)，主要是通過國內(nèi)外大量隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和觀察性研究得到的群體水平的證據(jù)，推薦用于多數(shù)哮喘患者，可以獲得更好的癥狀控制、更好的安全性、更低的費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及更低的急性發(fā)作風(fēng)險；在個體水平上，需要考慮患者的臨床特征或表型、可能的療效差異、患者的喜好、吸入技術(shù)、依從性、經(jīng)濟(jì)能力和醫(yī)療資源等實(shí)際狀況。

藥物

治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物：(1)控制藥物：需要每天使用并長時間維持的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動劑(LABA)、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；(2)緩解藥物：又稱急救藥物，這些藥物在有癥狀時按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2-受體激動劑、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。

1糖皮質(zhì)激素(ICS)

糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘主要通過吸入和口服途徑給藥，吸入為首選途徑。

吸入給藥：ICS局部抗炎作用強(qiáng)，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少。對ICS的反應(yīng)性存在一定的個體和人種差異，多年前我國一項(xiàng)應(yīng)用氟替卡松治療哮喘的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，中國哮喘患者接受GINA推薦高限ICS劑量的50%，也能獲得與高限劑量相似的效果(證據(jù)等級B)。

ICS可有效控制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、減輕哮喘癥狀、改善肺功能、提高生活質(zhì)量、減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時的嚴(yán)重程度，降低病死率。其他治療藥物和治療方案如ICS/LABA復(fù)合制劑(證據(jù)等級A)，ICS/福莫特羅復(fù)合制劑用于維持或緩解治療方案(證據(jù)等級A)，均可明顯提高治療效果。對那些需要使用大劑量ICS來控制癥狀或預(yù)防急性發(fā)作的患者，應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注ICS相關(guān)的不良反應(yīng)。

ICS在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后應(yīng)及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)。ICS全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。哮喘患者長期吸入臨床推薦劑量范圍內(nèi)的ICS是安全的，但長期高劑量吸入激素后也可出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)軸抑制等。臨床上常用的ICS及其劑量換算見表5。

吸入藥物的療效取決于肺內(nèi)沉積率，而肺內(nèi)沉積率受藥物劑型、給藥裝置、吸入技術(shù)等多種因素影響。一般而言，干粉吸入裝置肺內(nèi)沉積率高于氣霧劑，超細(xì)顆粒氣霧劑高于普通氣霧劑。

口服給藥：對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。一般使用半衰期較短的激素(如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等)，推薦采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的每日維持劑量最好≤10mg，關(guān)于口服激素維持治療的療程目前尚缺乏臨床研究的證據(jù)。長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄及肌無力等。對于伴有結(jié)核病、糖尿病、真菌感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者，應(yīng)慎重給予全身激素并密切隨訪。

2β2-受體激動劑

短效β2-受體激動劑(SABA)：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。

①吸入給藥：可供吸入的SABA包括氣霧劑、溶液等。這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動性哮喘。這類藥物應(yīng)按需使用，不宜長期、單一、過量應(yīng)用。不良反應(yīng)包括骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等。

②口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等，通常在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時明顯。國內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照多中心研究結(jié)果顯示，丙卡特羅聯(lián)合ICS治療咳嗽變異性哮喘具有較好的療效和耐受性，但不推薦用于哮喘的長期維持治療(證據(jù)等級A)。緩釋和控釋劑型的平喘作用維持時間可達(dá)8～12h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。

③注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，不推薦使用。

長效β2-受體激動劑(LABA)：

LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達(dá)特羅等，可通過氣霧劑、干粉劑或碟劑裝置給藥。福莫特羅起效快，也可作為緩解藥物按需使用。長期單獨(dú)使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險，不推薦長期單獨(dú)使用LABA(證據(jù)等級A)。

3ICS/LABA復(fù)合制劑

ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療(證據(jù)等級A)，低劑量ICS/福莫特羅干粉劑也可作為按需使用藥物。目前在我國臨床上應(yīng)用的復(fù)合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。

4白三烯調(diào)節(jié)劑(LTRA)

包括半胱氨酰白三烯調(diào)節(jié)劑和5－脂氧合酶抑制劑，是ICS之外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國內(nèi)主要使用半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運(yùn)動性哮喘患者的治療。

5茶堿

具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。研究發(fā)現(xiàn)，茶堿的代謝有種族差異性，中國人與美國人相比，血漿藥物分布濃度高，總清除率低。因此，中國人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。國內(nèi)研究結(jié)果證實(shí)，小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用與較高劑量激素療法具有同等療效，對下丘腦-垂體-腎上腺的抑制作用則較高劑量激素療法弱(證據(jù)等級C)。對吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。

由于茶堿價格低廉，在我國及發(fā)展中國家廣泛使用。茶堿的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等，個體差異大，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)較少。

6抗膽堿藥物

吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿能藥物(SAMA)異丙托溴銨和長效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較β2-受體激動劑弱，起效也較慢。前者可通過氣霧劑和霧化溶液給藥，后者有干粉劑和軟霧劑。本品與β2-受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用。妊娠早期婦女、患有青光眼、前列腺肥大的患者應(yīng)慎用此類藥物。

7抗IgE治療

抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者。全球多項(xiàng)臨床及上市后研究顯示，抗IgE單克隆抗體可顯著改善重癥哮喘患者的癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，減少口服激素和急救用藥，降低哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作率，降低住院率，且具有良好的安全性和耐受性(證據(jù)等級A)。我國一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，抗IgE單克隆抗體在中國人群中的有效性和安全性與全球數(shù)據(jù)一致?？笽gE單克隆抗體的遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。

8變應(yīng)原特異性免疫療法(AIT)

通過皮下注射常見吸入變應(yīng)原(如塵螨、豚草等)提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價，變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也有待加強(qiáng)。AIT存在過敏反應(yīng)的風(fēng)險，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。舌下給藥(SLIT)較皮下注射簡便，過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，但長期療效尚待進(jìn)一步驗(yàn)證(證據(jù)等級A)。

9其他治療哮喘藥物

第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如氯雷他定、阿司咪唑、氮司丁及特非那丁，其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特、瑞吡司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。

制訂治療方案

一旦哮喘診斷確立，應(yīng)盡早開始規(guī)律的控制治療，這對于取得最佳療效至關(guān)重要。開始控制治療前需要再次確認(rèn)哮喘診斷、記錄哮喘患者癥狀和危險因素(包括肺功能)、考慮影響治療選擇的因素、確?；颊哒_使用吸入裝置、安排適當(dāng)?shù)碾S訪時間等。對于成人哮喘患者的初始治療，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的級別，若處于兩相鄰級別之間則建議選擇高的級別，以保證初始治療的成功率。推薦的初始治療方案見表6。

整個哮喘治療過程中需要對患者連續(xù)進(jìn)行評估、調(diào)整并觀察治療反應(yīng)?？刂菩运幬锏纳导墤?yīng)按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個月以上可以考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。

1第1級治療

按需吸入緩解藥物。

(1)推薦治療方案：按需吸入SABA能夠迅速而有效地緩解哮喘癥狀，但單獨(dú)使用SABA存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀(每月少于2次，每次持續(xù)數(shù)小時)、沒有夜間癥狀、肺功能正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險因素(如FEV1占預(yù)計值%<80%)或過去1年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制性藥物。

(2)其他治療方案：對存在危險因素的患者，除按需使用SABA外，應(yīng)考慮規(guī)律使用低劑量ICS(證據(jù)等級A)。

(3)不推薦：吸入抗膽堿能藥物(如異丙托溴銨)、口服SABA或短效茶堿也能緩解哮喘癥狀，但這類藥物起效慢，口服SABA和茶堿有不良反應(yīng)，不推薦使用?？焖倨鹦У腖ABA(如福莫特羅)能夠和SABA一樣迅速緩解哮喘癥狀，但其長期單獨(dú)使用有可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險，故不推薦單獨(dú)使用。

2第2級治療

低劑量控制性藥物加按需使用緩解藥物。

(1)推薦治療方案：低劑量ICS加按需使用緩解藥物。

(2)其他治療方案：LTRA可用于不能夠或不愿意接受ICS治療、對ICS不良反應(yīng)不能耐受，或合并過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運(yùn)動性哮喘、阿司匹林以及藥物誘發(fā)哮喘的初始治療(證據(jù)等級B)，但其作用比ICS弱(證據(jù)等級A)。對于從未使用過控制性藥物的患者，低劑量ICS/LABA作為初始治療能夠更快地控制癥狀、改善肺功能，但沒有證據(jù)表明能夠進(jìn)一步減少急性發(fā)作的風(fēng)險(證據(jù)等級A)，費(fèi)用也較高。對于單純的季節(jié)性哮喘(如對花粉過敏)，可在癥狀出現(xiàn)時立即開始ICS治療，持續(xù)到花粉季節(jié)結(jié)束后4周。

(3)不推薦：緩釋茶堿平喘作用較弱，有一定的不良反應(yīng)，一般不推薦單獨(dú)使用(證據(jù)等級B)。色甘酸(尼多考米鈉、色甘酸鈉)安全性好，但作用弱，且使用不便，也不推薦使用(證據(jù)等級A)。

3第3級治療

1種或2種控制性藥物加按需使用緩解藥物。

(1)推薦治療方案：選擇低劑量ICS/LABA復(fù)合制劑作為維持治療，加SABA作為緩解治療。含有福莫特羅的ICS/LABA復(fù)合制劑可以采用維持加緩解治療。在相同劑量的ICS基礎(chǔ)上聯(lián)合LABA，能夠更有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作的風(fēng)險(證據(jù)等級A)。由我國學(xué)者發(fā)起的在亞洲數(shù)個國家開展的一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)(SMARTASIA研究)也得到類似的結(jié)果(證據(jù)等級C)。

(2)其他治療方案：包括增加ICS至中高劑量，但療效不如聯(lián)合LABA(證據(jù)等級A)。其他選擇還有低劑量ICS聯(lián)合LTRA(證據(jù)等級A)或緩釋茶堿(證據(jù)等級B)。

4第4級治療

2種或以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。

(1)推薦治療方案：低劑量ICS/福莫特羅維持加緩解治療，或中等劑量ICS/LABA復(fù)合制劑加按需使用SABA。第4級治療的選擇取決于此前第3級治療是否能夠控制哮喘。在升級治療前，需要檢查吸入技術(shù)、依從性、環(huán)境暴露等問題，并明確癥狀是否因其他原因所致。對于使用低劑量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，應(yīng)升級到中劑量ICS/LABA(證據(jù)等級B)。

(2)其他治療方案：如果采用中等劑量ICS/LABA控制不佳，可以考慮再增加一種控制性藥物，如LTRA、緩釋茶堿(證據(jù)等級B)。亦可使用高劑量ICS/LABA，但增加ICS劑量獲益有限，而不良反應(yīng)顯著增加(證據(jù)等級A)。對中劑量ICS/LABA和(或)加用第3種控制性藥物仍不能取得良好控制的哮喘患者，可用高劑量ICS/LABA進(jìn)行3～6個月的試驗(yàn)性治療(證據(jù)等級B)。第4級的其他選擇包括增加ICS到中等或高劑量，但其作用不如聯(lián)合LABA、LTRA(證據(jù)等級B)或緩釋茶堿(證據(jù)等級B)。對于中等或高劑量布地奈德，每天使用4次可以增加療效(證據(jù)等級B)。其他ICS仍以每天2次為宜。

5第5級治療

較高水平的治療和(或)疊加治療。

推薦治療方案：轉(zhuǎn)診給哮喘?？漆t(yī)生，考慮疊加治療。采用第4級治療，且吸入技術(shù)正確，依從性良好，而仍有持續(xù)的哮喘癥狀或急性發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)診到哮喘?？漆t(yī)生按重癥哮喘處理。第5級治療考慮采用的選擇包括：(1)抗膽堿能藥物：部分重癥哮喘可以考慮在ICS/LABA基礎(chǔ)上加用LAMA，能夠進(jìn)一步提高肺功能，改善哮喘控制(證據(jù)等級B)。(2)抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體推薦用于第4級治療仍不能控制的中重度過敏性哮喘(證據(jù)等級A)。(3)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的治療：對于使用大劑量ICS或ICS/LABA仍癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞調(diào)整治療。對重癥哮喘，這種策略有助于減少急性發(fā)作和(或)減少ICS劑量(證據(jù)等級A)。FeNO與嗜酸粒細(xì)胞氣道炎癥關(guān)系密切，部分研究表明根據(jù)FeNO調(diào)整治療能夠降低哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(證據(jù)等級A)，但仍需更多臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。(4)支氣管熱成形術(shù)：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應(yīng)性。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法(證據(jù)等級B)，現(xiàn)有證據(jù)有限，長期療效尚待觀察。(5)疊加低劑量口服激素(≤7.5mg/d潑尼松或其他等效劑量的口服激素)：對部分難治性哮喘有效，但不良反應(yīng)常見，僅限于第4級治療不能控制，且吸入技術(shù)正確、依從性良好的成年患者(證據(jù)等級D)。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測口服激素的不良反應(yīng)，對預(yù)期使用超過3個月的患者需要預(yù)防骨質(zhì)疏松。

調(diào)整治療方案

哮喘治療方案的調(diào)整策略主要是根據(jù)癥狀控制水平和風(fēng)險因素水平(主要包括肺功能受損的程度和哮喘急性發(fā)作史)等，按照哮喘階梯式治療方案進(jìn)行升級或降級調(diào)整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風(fēng)險。各治療級別方案中都應(yīng)該按需使用緩解藥物以迅速緩解癥狀，規(guī)律使用控制藥物以維持癥狀的控制。多數(shù)患者數(shù)天內(nèi)癥狀得到緩解，但完全控制往往需要3～4個月，而重癥和長期沒有得到有效治療者通常需更長時間。

治療方案的實(shí)施過程是由患者哮喘控制水平所驅(qū)動的一個循環(huán)，必須進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)測和評估(圖1)來調(diào)整治療方案以維持哮喘控制，并逐步確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，保證治療的安全性，降低醫(yī)療成本。需要對哮喘患者定期進(jìn)行評估，隨訪頻率取決于初始治療級別、治療的反應(yīng)性和患者自我管理能力。通常起始治療后每2～4周需復(fù)診，以后每1～3個月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復(fù)診(證據(jù)等級C)。

1升級治療

當(dāng)目前級別的治療方案不能控制哮喘[癥狀持續(xù)和(或)發(fā)生急性發(fā)作]，應(yīng)給予升級治療，選擇更高級別的治療方案直至達(dá)到哮喘控制為止。升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：(1)藥物吸入方法不正確；(2)依從性差；(3)持續(xù)暴露于觸發(fā)因素(如變應(yīng)原、煙草、空氣污染、β受體阻滯劑或非甾體類抗炎藥等)；(4)存在合并癥所致呼吸道癥狀及影響生活質(zhì)量；(5)哮喘診斷錯誤等。

哮喘的升級治療分為以下3種方式：

(1)持久升級治療：適用于在當(dāng)前治療級別不能取得控制，且排除了上述影響哮喘控制因素的哮喘患者，應(yīng)考慮高一級治療方案中的推薦選擇方案，2～3個月后進(jìn)行評估，如療效不佳，可考慮其他推薦方案(表7)；

(2)短程加強(qiáng)治療：適用于部分哮喘患者出現(xiàn)短期癥狀加重，如發(fā)生病毒性上呼吸道感染或季節(jié)性變應(yīng)原暴露時，可選用增加維持用藥劑量1～2周的方法(表8)；

(3)日常調(diào)整治療：用于使用布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅同時作為維持治療和緩解治療的哮喘患者，可在布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅每日維持用藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者哮喘癥狀情況按需增加上述藥物用量作為緩解用藥治療。

2降級治療

當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。關(guān)于降級的最佳時機(jī)、順序、劑量等方面的研究甚少，降級方法則因人而異，主要依據(jù)患者目前治療情況、風(fēng)險因素、個人偏好等。如降級過度或過快，即使癥狀控制良好的患者，其發(fā)生哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險也會增加。完全停用ICS有可能增加急性發(fā)作的風(fēng)險，激素減量時氣道反應(yīng)性測定和痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)可預(yù)測癥狀失控的風(fēng)險。

降級治療原則：

(1)哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。若存在急性發(fā)作的危險因素，如SABA用量每月>1支(200噴/支)、依從性或吸入技術(shù)差、FEV1占預(yù)計值%﹤60%、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸粒細(xì)胞高、存在合并癥(鼻炎、鼻竇炎、肥胖)或有重大心理或社會經(jīng)濟(jì)問題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級治療。確需降級也應(yīng)在嚴(yán)密的監(jiān)督和管理下進(jìn)行；

(2)降級治療應(yīng)選擇適當(dāng)時機(jī)，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；

(3)通常每3個月減少ICS劑量25%～50%是安全可行的(證據(jù)等級A)；

(4)每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗(yàn)，有可能失敗，需要密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、危險因素等，并按期隨訪，根據(jù)癥狀控制及急性發(fā)作的頻率進(jìn)行評估，并告知患者一旦癥狀惡化，則需恢復(fù)原來的治療方案。目前的降級治療推薦意見尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。建議降級治療的方法參見表9。

推薦的藥物減量方案的選擇通常是首先減少激素用量(口服或吸入)，再減少使用次數(shù)(由每日2次減至每日1次)，然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量ICS維持治療直到最終停止治療。

針對危險因素的干預(yù)措施

即使給予最大劑量的藥物治療，部分哮喘患者仍有急性發(fā)作。一次急性發(fā)作會顯著增加未來1年內(nèi)再次發(fā)作的風(fēng)險。臨床工作中，可以通過優(yōu)化哮喘藥物治療方案以減少急性發(fā)作，同時要關(guān)注并識別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制定相應(yīng)的干預(yù)策略以減少未來急性發(fā)作的風(fēng)險。