兒科醫(yī)聯(lián)體的深入建設(shè)，兒童常見(jiàn)病、慢性病的診治逐漸在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展。支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）作為兒童時(shí)期患病率最高的慢性疾病，由于診療技術(shù)要求不高、藥物配備相對(duì)簡(jiǎn)單、發(fā)生危重病例比例較低、非常適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期隨訪。雖然目前已經(jīng)有很多相關(guān)的專業(yè)指南和專家共識(shí)在大力推廣普及兒童哮喘知識(shí)，但是在臨床實(shí)踐中不同醫(yī)師認(rèn)識(shí)水平參差不齊，極易造成漏診、誤診，診療方案不規(guī)范，“千人千方”現(xiàn)象非常普遍。為促進(jìn)兒科醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)、深入開(kāi)展，更好地解決臨床指南到臨床實(shí)踐“最后一公里”的對(duì)接，上海市浦東新區(qū)/奉賢區(qū)兒科專家制定了本專家建議，就是為該地區(qū)兒童哮喘診療制定更詳細(xì)的臨床方案，從而基本實(shí)現(xiàn)兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的管理。本專家建議是否適合其他地區(qū)，還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究探討。

哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性呼吸道炎癥性疾病，6%~19%的兒童期嚴(yán)重哮喘可遷延至成年。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)顯示，哮喘已成為傷殘調(diào)整生命年（從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年）貢獻(xiàn)率超過(guò)1%的20種高負(fù)擔(dān)疾病之一。我國(guó)城市城區(qū)0~14歲的兒童哮喘的累計(jì)患病率也從1990年的1.09%上升到2010年的3.02%，上升了約1.8倍，其中上海地區(qū)的患病率最高（7.57%），已接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平，有20萬(wàn)~30萬(wàn)哮喘患兒。哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，其規(guī)范化控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，有些患兒可能需要數(shù)年之久。哮喘的防治僅依靠三級(jí)醫(yī)院及?？漆t(yī)院的力量是非常有限的，由于哮喘診療技術(shù)相對(duì)容易掌握，治療方案較為成熟，危及生命的嚴(yán)重事件發(fā)生率較低，只要把握好急慢分治和轉(zhuǎn)診指征，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)是哮喘防治的最佳平臺(tái)。

基層醫(yī)院兒童哮喘治療策略關(guān)鍵點(diǎn)

（1）兒童哮喘治療目標(biāo)：①達(dá)到并維持癥狀的控制，最大限度降低發(fā)生各種哮喘相關(guān)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)(如急診、住院等)；②維持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；③維持肺功能水平盡量接近正常；④預(yù)防哮喘急性發(fā)作；⑤避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；⑥預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

（2）哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始，要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。

（3）兒童哮喘治療包括急性發(fā)作期的快速緩解治療和非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期和臨床緩解期）的長(zhǎng)期控制治療；急性發(fā)作期需要快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期和臨床緩解期）需要防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。

（4）對(duì)于任何年齡段的兒童哮喘治療，吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基石，所有的優(yōu)選方案應(yīng)以吸入糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)。

（5）年齡決定了兒童哮喘的吸入治療方式和藥物選擇，可以根據(jù)患兒年齡特點(diǎn)和配合程度，選擇不同劑型的吸入藥物，包括霧化吸入混懸液、吸入用氣霧劑和干粉劑。

（6）目前普遍采取“降階梯”治療模式，對(duì)于絕大部分的以往未經(jīng)規(guī)范治療的輕中度持續(xù)性哮喘患兒?jiǎn)?dòng)治療時(shí)，采取第3級(jí)治療方案〔≥6歲兒童，低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑（ICS/LABA），或低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素+白三烯受體拮抗劑(ICS+LTRA)；<6歲兒童，中劑量ICS，或低劑量ICS+LTRA〕，然后根據(jù)控制情況，逐漸降級(jí)，直至停藥。

（7）啟動(dòng)哮喘控制治療后，每3個(gè)月作為一個(gè)哮喘控制治療的評(píng)估周期，全面評(píng)價(jià)治療的有效性和藥物的不良反應(yīng)，根據(jù)哮喘控制情況做出維持、升級(jí)或降級(jí)的治療計(jì)劃，尤其強(qiáng)調(diào)每次升級(jí)或降級(jí)治療均是嘗試性的，均需要在治療后再次評(píng)價(jià)治療的成功性；哮喘控制治療維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量；但強(qiáng)調(diào)并非治療3個(gè)月必須降級(jí)，控制治療的時(shí)間越長(zhǎng)，降級(jí)后出現(xiàn)反復(fù)的機(jī)會(huì)越小，同時(shí)需要兼顧藥物的不良反應(yīng)，一般結(jié)合控制情況、肺功能變化，推薦在哮喘控制穩(wěn)定后3~6個(gè)月進(jìn)行降級(jí)治療。

（8）對(duì)于控制不佳的哮喘兒童，在升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。

（9）關(guān)注兒童哮喘共存疾病的治療，尤其控制不佳的哮喘兒童更強(qiáng)調(diào)鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等共存疾病的治療。

（10）兒童哮喘經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以考慮停藥：①至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定；②連續(xù)肺功能評(píng)估正?；蚪咏＃虎?歲以上兒童激發(fā)試驗(yàn)陰性；對(duì)于5歲以下哮喘兒童無(wú)法進(jìn)行肺功能檢查，更強(qiáng)調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定。

（11）對(duì)于達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的哮喘兒童，并不代表以后哮喘不再?gòu)?fù)發(fā)，仍需要進(jìn)行定期隨訪，根據(jù)后續(xù)變化做出適當(dāng)調(diào)整；對(duì)于出現(xiàn)停藥后的再次哮喘發(fā)作，根據(jù)發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度來(lái)制定后續(xù)控制治療方案，如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對(duì)癥治療后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和/或頻繁發(fā)作時(shí)，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。

急性發(fā)作治療策略

（1）初始治療，出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)吸氧或以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力進(jìn)行霧化吸入治療，多次霧化吸入速效β2受體激動(dòng)劑（SABA）聯(lián)合高劑量ICS，第1小時(shí)可每20min吸入1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每1~4h重復(fù)吸入治療，高劑量ICS總療程至少7~10d。

（2）癥狀無(wú)緩解或重度以上發(fā)作，聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物（SAMA）和盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，若療效仍不佳，加用靜脈硫酸鎂或茶堿類藥物。

（3）治療1h后評(píng)估，癥狀緩解、血氧飽和度>94%者可回家處理，改善不明顯者收住入院，進(jìn)行性加重者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。

（4）輕中度哮喘發(fā)作患兒可以在家自我處理，根據(jù)病情輕重聯(lián)合使用SABA和ICS，臨床緩解期應(yīng)適當(dāng)增加ICS劑量，直到癥狀緩解，若治療效果不佳需及時(shí)到醫(yī)院就診。

（5）急性發(fā)作大多由病毒感染誘發(fā)，只有當(dāng)明確細(xì)菌或非典型病原體感染時(shí)，方可使用抗生素。

長(zhǎng)期治療策略

根據(jù)年齡分為≥6歲的5級(jí)治療方案，和<6歲的4級(jí)治療方案。每1~3個(gè)月審核調(diào)整。

初始治療：

（1）對(duì)于診斷明確的患兒，未經(jīng)正規(guī)治療，若癥狀不頻繁或不嚴(yán)重，從第2級(jí)開(kāi)始治療；多數(shù)時(shí)間有癥狀（相當(dāng)于部分控制者），建議從第3級(jí)開(kāi)始治療；癥狀嚴(yán)重（相當(dāng)于未控制者）或急性發(fā)作后轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期治療，建議從第4級(jí)開(kāi)始治療。

（2）對(duì)于高度懷疑哮喘者，需予以試驗(yàn)性治療，參照長(zhǎng)期治療方案。

（3）任何控制級(jí)別均可以在原有方案上按需使用SABA（如咳嗽喘息出現(xiàn)時(shí)），但應(yīng)密切關(guān)注聯(lián)合使用的不良反應(yīng)。

（4）初始治療的優(yōu)選方案均為ICS，無(wú)法或不愿使用ICS或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用LTRA，輕度持續(xù)哮喘或咳嗽變異性哮喘也可單獨(dú)使用LTRA，療程至少6~8周。

升級(jí)治療：

升級(jí)治療前要明確哮喘診斷，需排除合并癥和影響哮喘控制的因素。有些家長(zhǎng)對(duì)孩子病情重視不夠或者擔(dān)心激素不良反應(yīng)，不愿意接受長(zhǎng)期治療，對(duì)于這些家長(zhǎng)，需發(fā)揮基層特色，建立醫(yī)生家長(zhǎng)之間的伙伴關(guān)系，加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高治療的依從性，強(qiáng)調(diào)應(yīng)充分利用現(xiàn)有藥物從而達(dá)到療效最大化。

（1）持久升級(jí)：當(dāng)前治療級(jí)別僅達(dá)到部分控制者升一級(jí)，未控制者升兩級(jí)；升級(jí)后4~6周再次評(píng)估、調(diào)整直至哮喘控制。

（2）短程加強(qiáng)：此方案針對(duì)急性呼吸道感染咳嗽明顯時(shí)作為預(yù)先干預(yù)，即采用MIST研究中布地奈德1mg/次，2次/d，連用7d的治療方案，可有效預(yù)防可能發(fā)生的急性發(fā)作。

降級(jí)治療：

達(dá)到哮喘良好控制并維持至少3個(gè)月可降級(jí)治療，治療劑量減少25%~50%。

（1）單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%~50%。

（2）單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改為1次/d給藥。

（3）聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS再考慮停用LABA。但目前臨床應(yīng)用的多為ICS和LABA復(fù)合制劑，在ICS減量同時(shí)，LABA也相應(yīng)減少。

（4）降級(jí)初期，患兒出現(xiàn)輕度喘息發(fā)作，應(yīng)當(dāng)返回降階梯治療之前的方案。

（5）降級(jí)治療也不一定拘泥于完全控制3個(gè)月后才能降級(jí)，當(dāng)治療級(jí)別較高時(shí)（4級(jí)或5級(jí)），癥狀控制后可以在短期內(nèi)降級(jí)到較低級(jí)別，以減少藥物的不良反應(yīng)。

（6）當(dāng)患兒存在氣流受限、有急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸道感染流行季節(jié)、花粉及柳絮飛揚(yáng)季節(jié)、霧霾季節(jié)時(shí)，不宜降級(jí)。

（7）降級(jí)后患兒有呼吸道感染時(shí)可以短期升級(jí)治療7~10d。

停藥：

（1）兒童哮喘經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的控制治療，同時(shí)滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以考慮停藥：①至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定；②連續(xù)肺功能評(píng)估正常或接近正常；③5歲以上兒童激發(fā)試驗(yàn)陰性。

（2）對(duì)于5歲以下哮喘兒童無(wú)法進(jìn)行肺功能檢查，更強(qiáng)調(diào)臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定，當(dāng)降級(jí)至第2級(jí)治療方案，維持6個(gè)月~1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可予以停藥。

（3）降級(jí)維持或停藥期間，喘息復(fù)發(fā)，若偶爾發(fā)作則對(duì)癥處理后繼續(xù)停藥，非頻發(fā)者恢復(fù)至停藥前方案，頻發(fā)或嚴(yán)重發(fā)作則在前方案基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。如學(xué)齡期控制良好的輕度持續(xù)哮喘患兒每年發(fā)作1~2次，建議發(fā)作時(shí)短期使用ICS，療效與長(zhǎng)期治療相當(dāng)。