經(jīng)過三十多年的基礎(chǔ)和臨床研究，我國的支氣管哮喘（哮喘）診治水平有了很大的提高，大多數(shù)哮喘患者通過使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、長效β2-受體激動劑（LABA）、口服白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物治療后病情得到了有效地臨床控制或良好控制。現(xiàn)在我國城市中因哮喘急性發(fā)作需要住院治療以及由于哮喘急性發(fā)作而死亡的病例較20世紀(jì)80年代以前明顯減少，說明我國哮喘規(guī)范化診治的推廣和普及取得了顯著的成績。

由于哮喘是一種異質(zhì)性疾病，哮喘患者有不同的臨床表型，在臨床上會遇到一些特殊問題，這些特殊問題也給哮喘患者帶來了痛苦和負(fù)擔(dān)。有些特殊問題的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，需要我們予以重視并加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究。本期我們邀請了國內(nèi)幾位哮喘領(lǐng)域的專家就哮喘的幾個(gè)特殊問題撰寫了專題筆談[1,2,3,4]，包括咳嗽變異性哮喘（CVA）、哮喘合并慢性阻塞性肺疾病重疊、女性哮喘以及哮喘患者的圍手術(shù)期處理等，以供讀者參考。

一、CVA的診治問題

自從1979年Corrao等[5]首次報(bào)道CVA以來，人們開始認(rèn)識到以慢性咳嗽為主要臨床癥狀的哮喘是一種臨床上較常見的哮喘特殊類型。CVA在慢性咳嗽患者中占比較高，使用ICS和支氣管舒張劑后可獲得顯著的臨床療效。但是我們發(fā)現(xiàn)在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對CVA診斷不足，而在城市醫(yī)院中有很多是過度診斷CVA。CVA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一是支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，在臨床上感染后咳嗽，尤其是上呼吸道病毒感染后可以引起一過性的氣道高反應(yīng)，有些患者在感染后近期做支氣管激發(fā)試驗(yàn)可以呈陽性，這些感染后咳嗽患者很容易被誤診為CVA。

在CVA的診治中還存在一些需要解決的問題，如CVA患者的病情嚴(yán)重度不一樣，如何界定？治療療程應(yīng)該個(gè)體化。我國哮喘診治指南推薦CVA治療的療程至少8周以上，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，至今尚缺乏對CVA患者長期隨訪的大樣本臨床研究。在CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)中有一項(xiàng)肺功能指標(biāo)，PEF下降20%，這一指標(biāo)是診斷典型哮喘的肺功能指標(biāo)，而在CVA大部分患者的肺功能是正常的，PEF是否會有日間的變化？至今缺乏臨床研究。

二、哮喘與慢性阻塞性肺疾病重疊的問題

自從2014年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）[6]和全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議（GOLD）[7]首次聯(lián)合提出哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）這一名稱以來得到了大家的關(guān)注。2017年GINA[8]和GOLD[9]將ACOS修正為哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊（ACO）。GINA指出，當(dāng)患者具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病臨床特征時(shí)應(yīng)考慮診斷ACO，但是在臨床上尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國2016年哮喘診治指南[10]指出，慢性阻塞性肺疾病患者如存在可逆的氣流受限、FeNO增高、誘導(dǎo)痰嗜酸性細(xì)胞增高、既往有哮喘病史，則要考慮ACO的診斷；哮喘患者經(jīng)過3~6個(gè)月規(guī)范化治療后仍然存在持續(xù)的氣流受限，再結(jié)合有害氣體會物質(zhì)暴露史、CT診斷肺氣腫和肺功能檢查有彌散功能下降，則有助于診斷ACO。2016年歐美專家發(fā)布了有關(guān)ACO的專家共識[11]，認(rèn)為ACO有三大主要特征：（1）40歲以上人群；（2）煙草暴露史；（3）具有過敏史或哮喘史。共識建議診斷ACO需符合3項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及至少1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，對臨床有參考意義，有利于提高ACO的診斷率。由于ACO患者具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病兩種疾病的臨床特點(diǎn)，治療時(shí)要使用ICS、支氣管舒張劑，包括長效抗膽堿能藥物（LAMA）和LABA，這些患者病情容易反復(fù)加重，趨向于重癥哮喘，往往需要長期維持用藥治療。

三、圍月經(jīng)期哮喘的問題

在女性哮喘患者中約有三分之一會有月經(jīng)期出現(xiàn)哮喘癥狀加重，肺功能下降，因?yàn)閲陆?jīng)期哮喘發(fā)作甚至需要急診就醫(yī)。月經(jīng)期哮喘發(fā)作的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與機(jī)體內(nèi)雌激素水平有關(guān)，2018年GINA[12]推薦用口服避孕藥或白三烯受體拮抗劑防治。這些女性患者容易發(fā)展為重癥哮喘，關(guān)于圍月經(jīng)期哮喘的發(fā)病機(jī)制值得我們予以重視與研究。

四、哮喘患者的圍手術(shù)期問題

沒有循證依據(jù)表明哮喘患者在手術(shù)期間會增加風(fēng)險(xiǎn)，對于FEV1較低的哮喘患者同慢性阻塞性肺疾病患者一樣在圍手術(shù)期存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。盡管哮喘患者在圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重發(fā)作的發(fā)生率不高，但是一旦哮喘嚴(yán)重發(fā)作可能是致命的。擇期手術(shù)的哮喘患者，特別是重癥患者要重視患者術(shù)前是否達(dá)到了哮喘的臨床良好控制。對于長期使用高劑量ICS或術(shù)前6個(gè)月使用口服激素大于2周以上的哮喘患者，2018年GINA[12]建議在圍手術(shù)期要全身使用氫化潑尼松，以避免在手術(shù)情況下出現(xiàn)腎上腺危象。達(dá)到良好控制的哮喘患者如需作急診手術(shù)應(yīng)該沒有風(fēng)險(xiǎn)。哮喘患者在整個(gè)圍手術(shù)期繼續(xù)維持規(guī)律的治療是十分重要的。

五、阿司匹林加重的呼吸?。╝spirin-exacerbatedrespiratorydisease，AERD）

患者服用阿司匹林或非甾體類抗炎藥物后數(shù)分鐘到1~2h內(nèi)出現(xiàn)鼻充血、流鼻涕、哮喘急性發(fā)作以及患者有反復(fù)生長的鼻息肉，以往也稱為阿司匹林誘發(fā)的哮喘以及阿司匹林三聯(lián)征。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)甚至可以出現(xiàn)休克、意識喪失和呼吸停止。阿司匹林哮喘患者常伴有肺功能降低和重癥哮喘，阿司匹林哮喘在成人哮喘中的發(fā)病率為7%，在重癥哮喘中的發(fā)病率為15%。以往有過服用阿司匹林或其他非甾體類藥物后出現(xiàn)哮喘發(fā)作史的提示有阿司匹林哮喘，臨床上一般不推薦作阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)。治療上應(yīng)避免使用阿司匹林、非甾體類藥物和含有環(huán)氧化酶-1（cyclooxygenase-1，COX-1）的藥物，當(dāng)病情需要使用非甾體類藥物時(shí)，推薦使用COX-2抑制劑，如塞來昔布，或用對乙酰氨基酚，服用藥物后至少要觀察2h。ICS是治療阿司匹林哮喘的最主要的藥物，有時(shí)需要短期口服激素治療，也可以使用白三烯受體拮抗劑治療。

六、運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮（exercise-inducedbronchoconstriction，EIB）問題

對于哮喘患者來說運(yùn)動是一種重要的刺激，運(yùn)動停止后出現(xiàn)哮喘癥狀和支氣管收縮，稱為EIB，以往稱為運(yùn)動誘發(fā)哮喘，有關(guān)EIB的發(fā)生機(jī)制也不清楚。2013年美國胸科學(xué)會專門頒布了運(yùn)動誘發(fā)支氣管收縮的臨床實(shí)踐指南[13]，推薦使用藥物預(yù)防EIB。如果患者僅在運(yùn)動期間和運(yùn)動后出現(xiàn)癥狀，沒有其他哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素，可以在運(yùn)動前按需使用吸入短效β2-受體激動劑（SABA）。但是每天規(guī)律使用SABA，一天2次以上，這種保護(hù)EIB的作用會減弱，即出現(xiàn)藥物耐受現(xiàn)象。白三烯受體拮抗劑或色苷酸鈉在運(yùn)動前使用也有保護(hù)作用。對于有哮喘癥狀的患者，或有一些哮喘發(fā)作危險(xiǎn)因素的患者規(guī)律使用控制藥物治療，如ICS或白三烯拮抗劑可以減少發(fā)生EIB。

七、重癥哮喘的問題

重癥哮喘也稱難治性哮喘，我國哮喘專家提出重癥哮喘的定義是在過去一年中GINA建議的第4級和第5級哮喘藥物治療，才能夠維持或即使在上述治療下仍然表現(xiàn)為"未控制"的哮喘[14]。重癥哮喘患者往往伴有一些其他因素，如伴有共患疾病，較差的依從性，過敏原暴露等，影響了藥物治療的效果，達(dá)不到哮喘的良好控制。排除這些因素后經(jīng)過高劑量ICS以及LABA治療，仍然不能控制哮喘的重癥哮喘患者較少，約占哮喘患者的5%~10%，但是這些重癥哮喘患者在城市的大醫(yī)院較常見，患者經(jīng)常急性發(fā)作住院，花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用也較大。近年來臨床上有抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體等新的靶向治療藥物，給重癥哮喘患者帶來了新的治療方法。由于新的靶向藥物費(fèi)用昂貴，重癥哮喘患者不可能長期使用，停藥后很多重癥哮喘患者病情依舊會反復(fù)急性加重。新的靶向藥物要納入國家醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，大幅度降低藥價(jià)才能夠滿足部分重癥哮喘患者的需要。在臨床上重癥哮喘患者的臨床表型也不同，需要我們今后進(jìn)一步開展基礎(chǔ)與臨床研究。我國哮喘診治指南中介紹了重癥哮喘的內(nèi)容，2017年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組和中國哮喘聯(lián)盟組織國內(nèi)專家在本刊發(fā)表了重癥哮喘診治專家共識[14]，這些內(nèi)容對于呼吸科醫(yī)生有很好的臨床參考意義。

哮喘患者還有其他一些特殊問題，如共患疾病過敏性鼻炎、肥胖與哮喘、胃食管反流與哮喘、妊娠期哮喘、職業(yè)性哮喘及老年哮喘等，今后在推廣哮喘的規(guī)范化診治基礎(chǔ)上需要加強(qiáng)對這些哮喘特殊問題的深入研究，讓更多的哮喘患者能夠獲益，進(jìn)一步提高我國的哮喘防治水平。