支氣管哮喘是兒童最常見的慢性病之一，近年來患病率逐年增加。最近完成的兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國城市地區(qū)0~14歲兒童支氣管哮喘的累計(jì)患病率在20年間上升了1.5倍，達(dá)到了3.02%，部分地區(qū)高達(dá)7%以上，接近發(fā)達(dá)國家的水平。

兒童支氣管哮喘的治療需要長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則，在發(fā)作期快速抗炎、平喘、緩解癥狀，在緩解期堅(jiān)持抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素并強(qiáng)化自我管理，哮喘是能夠長期平穩(wěn)控制的。

治療哮喘的藥物具體都有哪些呢？

根據(jù)治療目的，可以把治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物:

控制藥物需要每天使用并長時(shí)間維持的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動(dòng)劑(LABA)、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。

緩解藥物又稱急救藥物，這些藥物在哮喘急性發(fā)作時(shí)按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2受體激動(dòng)劑(SABA)、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。

1.糖皮質(zhì)激素

是最有效的哮喘治療藥物，給藥途徑包括吸入、口服和靜脈注射，其中吸入為首選途徑。

常用吸入激素藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、環(huán)索奈德、莫米松等?？诜o藥一般選用半衰期較短的激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍。

2.β2受體激動(dòng)劑

分為短效（SABA，作用維持時(shí)間4~6小時(shí)）和長效（LABA，維持12小時(shí)以上）。LABA又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（不少于半小時(shí)起效）兩種。

SABA常用藥物有沙丁胺醇及特布他林，LABA常用藥物為沙美特羅及福莫特羅。

LABA不推薦長期單獨(dú)使用，目前多采用ICS和LABA的聯(lián)合吸入制劑治療哮喘，包括布地奈德/福莫特羅、丙酸氟替卡松/沙美特羅、丙酸倍氯米松/福莫特羅等。

3.白三烯調(diào)節(jié)劑

包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。目前臨床上以前者應(yīng)用為主，常用藥物為孟魯司特和扎魯司特。

4.茶堿

口服給藥包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿，靜脈給藥包括氨茶堿、多索茶堿及雙羥丙茶堿。

5.抗膽堿藥物

分為短效抗膽堿藥SAMA（維持4~6小時(shí)）及長效抗膽堿藥LAMA（維持24小時(shí)）。

常用的SAMA為異丙托溴銨，有定量吸入氣霧劑(MDI)及霧化溶液兩種劑型。

常用的LAMA為噻托溴銨，有干粉劑和軟霧劑兩種劑型。

6.抗IgE單克隆抗體

適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者。

7.變應(yīng)原特異性免疫療法

通過皮下注射常見的吸入變應(yīng)原（如塵螨、豚草等）提取液來幫助患者脫敏，以減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性。

8.其他藥物

包括：

第二代抗組胺藥物：如氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁及特非那丁等；

其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特、瑞吡司特等；

可能減少口服激素劑量的藥物：如口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素等），靜脈注射免疫球蛋白，小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。

9.新的治療藥物和方法

包括一些新型復(fù)合制劑、生物制劑（抗IL-5單抗及Dupilumab）和支氣管熱成形術(shù)等。

如何確定長期治療方案？

一旦患兒被確診為支氣管哮喘，首先要根據(jù)患兒的病史、病情的嚴(yán)重度、治療的反應(yīng)等情況選擇適合該患兒個(gè)體化的長期治療方案，可以選擇第二級、第三級、第四級治療方案，體現(xiàn)了初始治療時(shí)“強(qiáng)化”治療的概念。

具體方案選擇如下，≤6歲見表1，>6歲見表2。

表16歲及以下兒童哮喘的長期治療方案

表26歲以上兒童哮喘的長期治療方案

注：ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA:白三烯受體拮抗劑；LABA：吸入型長效β2受體激動(dòng)劑；抗IgE治療適用于≥12歲兒童。

什么情況下我們可以選擇降級治療或停藥？

在各級治療中，醫(yī)生需要每1~3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。特別是在開始控制后的2~4周必須隨訪評估療效，控制不佳及時(shí)調(diào)整。

如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。

不過在實(shí)際臨床工作中我們可能會(huì)選擇更長的時(shí)間，甚至哮喘控制并維持6個(gè)月，以免降級治療后哮喘復(fù)發(fā)。降級的時(shí)機(jī)我們一般選擇無呼吸道感染，無外出旅行計(jì)劃，盡量避免秋冬季、冬春季易誘發(fā)哮喘發(fā)作的季節(jié)。

每次的降級治療都屬于試驗(yàn)性治療需要嚴(yán)密觀察、隨訪。

如使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個(gè)月~1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，且無任何發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)因素者，肺功能和激發(fā)試驗(yàn)正常可以考慮停藥。

但應(yīng)密切觀察病情，要重視停藥后的管理和隨訪。如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案。

寫在最后：

哮喘是一種慢性炎癥性疾病，目前尚無任何一種藥物可以治愈或改善兒童哮喘的進(jìn)程，我們的治療目標(biāo)是達(dá)到和維持哮喘控制，減少疾病的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。

兒童支氣管哮喘的任何降級、升級或停藥治療均應(yīng)遵從醫(yī)囑，家長擅不可隨意調(diào)整治療方案。過早的減藥或停藥反而會(huì)引起哮喘的反復(fù)發(fā)作，而且哮喘的再次發(fā)作可能會(huì)預(yù)示著藥物的治療周期將更長，也更難控制。