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難治性哮喘怎么辦7 種治療方法任你挑

摘要：這類患者常常存在持續(xù)的氣流受限，氣流受限的可逆性差，而且對激素治療反應(yīng)差，表現(xiàn)出不同程度的激素抵抗，需要長期依賴大劑量吸入激素，甚至是口服激素。

 哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥。隨著對哮喘的認識和以吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）、長效β-受體激動劑（LABA）為主的吸入治療在臨床的應(yīng)用，大部分哮喘患者的癥狀均能得到控制。

但不容忽視的是約占哮喘患者5%的難治性哮喘（DifficultAsthmaDA）的存在，有文獻報道近年來其發(fā)病率較前降低，但其急診就醫(yī)率、住院率及治療費用均較輕、中度哮喘明顯增加[1]。

難治性哮喘臨床表現(xiàn)

激素依賴性（抵抗性）哮喘

這類患者常常存在持續(xù)的氣流受限，氣流受限的可逆性差，而且對激素治療反應(yīng)差，表現(xiàn)出不同程度的激素抵抗，需要長期依賴大劑量吸入激素，甚至是口服激素。

過去將對激素治療無效的哮喘稱為「激素抵抗性哮喘」，而實際上，真正對激素治療完全無反應(yīng)的哮喘極為少見，過去認為的激素抵抗性哮喘多數(shù)經(jīng)加大激素劑量和延長治療時間仍然有治療反應(yīng)。所以，多數(shù)所謂「激素抵抗性哮喘」只是相對性的激素治療「抵抗」，又稱為「激素依賴性哮喘」。

脆性哮喘

分為兩型。Ⅰ型的特點是盡管大劑量吸入激素治療，峰值呼氣流速（PEF）仍然呈大幅度的波動和反復(fù)哮喘發(fā)作；Ⅱ型的特點是在哮喘控制良好的情況下，突然發(fā)生致死性的哮喘發(fā)作。

致死性哮喘

盡管這類患者在使用「適當」的治療方法，但仍會發(fā)生致命或瀕死的哮喘發(fā)作。發(fā)作時常伴有高碳酸血癥和需要使用機械通氣治療。

難治性哮喘的治療

以吸入激素為主的聯(lián)合治療

目前常用且規(guī)范使用的治療DA的方法為以吸入激素為主的聯(lián)合治療，如：ICS與LABA聯(lián)合治療、ICS加白三烯受體（LTs）拮抗劑、ICS加緩釋茶堿等，經(jīng)此聯(lián)合治療后大部分患者癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者即使聯(lián)合應(yīng)用以上數(shù)種藥物后癥狀仍得不到有效控制，仍需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以改善癥狀，對于這類患者，獲得有效的哮喘控制狀態(tài)，常要以骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、胃腸道出血、易合并感染等嚴重的副作用為代價[2]。

抗IgE單克隆抗體

抗IgE單體（奧馬珠單抗）可阻斷游離IgE與其效應(yīng)細胞表面受體的結(jié)合，是一種重組鼠抗人的單克隆抗體[3]。

抗IgE單體可減少哮喘惡化的發(fā)作次數(shù)，減少糖皮質(zhì)激素的用量，且使用安全、副作用小，哮喘患者的耐受性良好。抗IgE單體在2006年被明確寫入全球哮喘防治倡議（GINA）指南，可作為難治性哮喘的治療方法之一。

但該藥在總IgE正常的患者中使用未見明顯療效，而且該藥價格昂貴，臨床應(yīng)用時間較短，其安全性及遠期療效還有待進一步驗證。

腫瘤壞死因子(TNF-α)阻斷劑

哮喘是一種以嗜酸粒細胞增多為主的疾病，但有研究結(jié)果顯示中性粒細胞同時參與哮喘氣道炎癥的形成。

TNF-α是一種多功能的炎癥因子，它在維持氣道的高反應(yīng)性及促進中性粒細胞的抗炎反應(yīng)中起一定的作用，在哮喘患者中TNF-α及其受體水平均升高[4]，TNF-α抑制劑治療可減少哮喘急性加重。但其安全性尚需長期觀察，在臨床上的應(yīng)用尚有一定的爭論。

表型特異性治療

表型特異性治療是一種根據(jù)支氣管黏膜活檢的病理改變，進行針對性治療的方法，目前主要有三種類型。

(1)中性粒細胞炎癥為主：對中性粒細胞增多性的DA會有一定療效；

(2)嗜酸性細胞炎癥為主：可以選用氨甲蝶呤或環(huán)孢菌素，適當改變抗炎治療；

(3)無明顯炎癥證據(jù)，但有顯著的可逆性支氣管收縮，可連續(xù)皮下輸注β2受體激動劑。與臨床類型相似，DA可能也存在不同的炎癥和臨床表型，可能有多種病理過程與其發(fā)展相關(guān)[5]。

因此研究不同表型的發(fā)生機制以及針對不同表型的治療或可成為DA治療的新手段，此種針對性的治療對增加新的、可選擇性的用藥具有指導(dǎo)作用。

支氣管熱成形術(shù)（BT）

支氣管熱成形術(shù)是一種支氣管鏡下治療手段，通過射頻消融氣道平滑肌來治療難治性哮喘。此療法的機制除了能消融平滑肌，還可以改變支氣管上皮、黏液腺、神經(jīng)、微血管的特性和修飾氣道炎癥。

研究顯示，通過BT治療的哮喘患者氣道內(nèi)平滑肌數(shù)量較前減少，氣道反應(yīng)性亦有下降，該治療可改善第一秒用力呼氣容積和最大呼氣流量，以及改善患者無癥狀天數(shù)百分比、癥狀的嚴重程度和哮喘生活質(zhì)量問卷調(diào)查[6]。

BT有良好的遠期療效安全性。隨著BT技術(shù)的成熟，預(yù)期其在難治性哮喘患者氣道重塑的治療方面具有良好的應(yīng)用前景。

免疫抑制劑、抗代謝藥和可節(jié)減激素的藥物

有研究表明，甲氨蝶呤和環(huán)孢素A可以顯著減少口服激素依賴性哮喘患者口服激素的劑量[7]。這些藥物具有一定的不良反應(yīng)，只能在專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。屬于此類的其他藥物包括靜脈注射免疫球蛋白、氨苯砜、秋水仙堿及羥氯喹等。

由于尚無高級別循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，上述藥物的療效和安全性尚不明確，不宜常規(guī)使用。此外，小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（克拉霉素等）口服也有助于難治性哮喘的治療，可減輕中性粒細胞為主的氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。

混合氣體驅(qū)動療法

氦氧混合氣體治療DA（尤其是對常規(guī)受體激動劑治療、抗膽堿藥霧化及糖皮質(zhì)激素口服治療無效的病人）急性發(fā)作有作用[8]。

大量證據(jù)表明，對于中度哮喘特別是生命危在旦夕或插管的病人有效，氦氣吸入治療和氦氣驅(qū)動霧化可能會逆轉(zhuǎn)病人的插管率，明顯改善哮喘病人急性發(fā)作的發(fā)病率和病死率。

哮喘患者肺功能改善是因為氦氣較低的密度使氣體以層流特性存在于遠端氣道，降低了氣體在氣道中湍流時的壓力階差。這些特性降低了呼吸做功，使哮喘病人肺泡通氣改善，同時可以使霧化吸入時的藥物顆粒投送到遠端氣道。臨床上目前尚未有使用氦氧混合氣體后發(fā)生不良反應(yīng)的報道。

 

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