山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科博士，碩士生導(dǎo)師

中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì)呼吸學(xué)組組委員

程麗

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在讀研究生

咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的最常見病因

其他常見的病因還包括上氣道咳嗽綜合征、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽和胃食道反流性咳嗽等。

1979年，美國羅德島醫(yī)院的CorraoWM和IrwinRS教授首先報(bào)道了6例有氣道高反應(yīng)性的慢性咳嗽患者，認(rèn)為是哮喘的一種變異形式，發(fā)表在當(dāng)年的新英格蘭雜志。自此咳嗽變異性哮喘(CoughVariantAsthma，CVA)開始被人們認(rèn)識(shí)，咳嗽是其唯一甚或最主要的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性[1]。

哮喘雖然是一種異質(zhì)性疾病，但其中有1/2～2/3的患者與過敏有關(guān)，那么作為哮喘一個(gè)重要表型的CVA，其與變態(tài)(過敏)反應(yīng)的關(guān)系又如何？

01

CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

早期歐洲和美國的指南關(guān)于CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)并無詳述，強(qiáng)調(diào)只有經(jīng)過特異性抗哮喘治療后咳嗽癥狀得以緩解方可以診斷CVA；我國和日本的指南將診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，逐一羅列，方便應(yīng)用，且我國的咳嗽指南對(duì)于CVA肺功能的診斷標(biāo)準(zhǔn)與哮喘肺功能標(biāo)準(zhǔn)一致，而不僅僅局限于氣道反應(yīng)性測(cè)定。

02

過敏原檢測(cè)在CVA中的應(yīng)用

過敏原檢測(cè)在CVA診治中的應(yīng)用非常重要。首先，在CVA的診斷過程中，需要與引起慢性咳嗽的其他疾病如變應(yīng)性咳嗽(AC)、上氣道咳嗽綜合征等相鑒別[1]。AC患者通常有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史、變應(yīng)原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE升高等特點(diǎn)。上氣道咳嗽綜合征是鼻炎、鼻竇炎等引起的咳嗽，其中變應(yīng)性鼻炎的診治也需要檢測(cè)過敏原。而CVA患者中有很大一部分比例的患者與過敏有關(guān)，積極尋找過敏原對(duì)于過敏性CVA的有效治療起著至關(guān)重要的作用。

過敏原檢測(cè)方法可以分為體內(nèi)試驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)兩種。體內(nèi)試驗(yàn)是測(cè)定皮膚對(duì)對(duì)過敏原的速發(fā)反應(yīng)，包括斑貼試驗(yàn)、點(diǎn)刺試驗(yàn)、皮內(nèi)試驗(yàn)和激發(fā)試驗(yàn)等；而體外試驗(yàn)主要是檢測(cè)血清中總IgE和SIgE水平，包括定量及定性測(cè)定。

但在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于慢性咳嗽的診治，往往會(huì)忽略過敏原的檢測(cè)。究其因，筆者認(rèn)為主要有以下兩方面的原因：一方面，病人自己對(duì)于慢性咳嗽的忽視，CVA患者發(fā)病的早期階段往往自認(rèn)為是氣管炎，反復(fù)使用各種止咳藥物(非處方藥)和抗生素，癥狀時(shí)好時(shí)壞，就診時(shí)急于要求對(duì)癥治療即可，不愿意再行進(jìn)一步的檢查。另一方面，醫(yī)生對(duì)于CVA也有認(rèn)知上的缺憾，認(rèn)為大多數(shù)病人即使有過敏因素，但給予吸入激素治療后效果佳，而省略過敏原的檢測(cè)。

03

部分CVA可發(fā)展為典型哮喘

CVA是哮喘的一種特殊類型，與典型哮喘(CA)的發(fā)病機(jī)制及病理生理表現(xiàn)相似，都是多種炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)參與的慢性呼吸道炎癥性疾病，具有可逆性氣流受限、氣道重塑和呼吸道高反應(yīng)性等特征。日本的多項(xiàng)研究表明，部分CVA可發(fā)展為CA，如表2所示。

04

CVA與CA在變態(tài)方面的比較

TajiriT等實(shí)施的一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，CA患者的總IgE水平高于CVA患者，且較之CVA患者，對(duì)室內(nèi)灰塵、戶塵螨、貓皮屑和狗皮屑的敏感程度明顯增高，而對(duì)花粉的敏感度并無差異[11]。

TakemuraM等實(shí)施的一項(xiàng)回顧性比較研究也證實(shí)，CA患者的總IgE水平高于CVA患者，且CVA發(fā)展為CA較未發(fā)展為CA的患者，對(duì)狗毛的敏感程度要高得多[9]，由此認(rèn)為CVA發(fā)展為CA與特定的過敏原敏感相關(guān)，特應(yīng)性是CVA患者發(fā)展為CA的一個(gè)重要因素。

為防止CVA患者惡化為典型的哮喘，規(guī)避相關(guān)的過敏原可能是必要的。此外還有一項(xiàng)回顧性研究，納入105例慢性咳嗽患者，最終診斷咳嗽優(yōu)勢(shì)哮喘(cough-predominantasthma，CPA)37例(35.2%)、CVA40例(38.1%)、非哮喘性咳嗽(non-asthmaticcough，NAC)28例(26.7%)，比較三組患者的特應(yīng)性示結(jié)果并無差異[12]，提示CVA患者中同樣有相當(dāng)比例的過敏因素。

05

總結(jié)

我國咳嗽指南對(duì)于CVA的療程推薦至少8周，但筆者觀察到的大多數(shù)患者于8周規(guī)律治療停藥后的數(shù)周至數(shù)月后，再次出現(xiàn)癥狀，甚至有些患者由于沒有避免已知過敏原，很快發(fā)展為CA。

因此對(duì)于慢性咳嗽患者，應(yīng)重視過敏原的篩查，不僅有利于慢性咳嗽的鑒別診斷，而且可有效規(guī)避過敏原，有利于防止CVA向CA發(fā)展。此外，也有學(xué)者針對(duì)CVA進(jìn)行特異性免疫治療并顯示良好效果。

總之，CVA的診斷及治療與變態(tài)反應(yīng)密不可分，在臨床中要重視過敏原的篩查。