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糖尿病眼部并發(fā)癥:不只視網(wǎng)膜病變這么簡單!

摘要:但引起糖尿病患者視力障礙的原因還包括其它視網(wǎng)膜和非視網(wǎng)膜疾病,包括青光眼、老年性黃斑變性、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病和白內(nèi)障等,這些非視網(wǎng)膜疾病可能是嚴(yán)重高糖血癥所導(dǎo)致的。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致糖尿病患者視力喪失的最常見原因

但引起糖尿病患者視力障礙的原因還包括其它視網(wǎng)膜和非視網(wǎng)膜疾病,包括青光眼、老年性黃斑變性、非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病和白內(nèi)障等,這些非視網(wǎng)膜疾病可能是嚴(yán)重高糖血癥所導(dǎo)致的。

患有 2 型糖尿病的老年人發(fā)生這些非視網(wǎng)膜疾病的概率是非 2 型糖尿病老年人的 1.4 倍,且患者的生活質(zhì)量也受到了嚴(yán)重影響。

來自卡塔爾 Weill Cornell 醫(yī)學(xué)院的 Khan 博士等人對糖尿病患者的眼科并發(fā)癥進(jìn)行了綜述,論文于 2016 年 12 月發(fā)表于 Diabetic Medicine 雜志。

青光眼

很多早期的臨床研究報道糖尿病和開角型青光眼有關(guān)聯(lián),相對危險度范圍是 1.6-4.7。但是大規(guī)模人群研究(例如 Framingham 心臟研究和 Baltimore 眼科調(diào)查)發(fā)現(xiàn)糖尿病和開角型青光眼之間不存在關(guān)聯(lián)。

最近的 Los Angeles Latino 眼科研究發(fā)現(xiàn) 2 型糖尿病和青光眼之間聯(lián)系緊密,但該研究只納入了墨西哥人,他們開角型青光眼的發(fā)病率較高。

另外一項縱向隊列研究評估了 2182315 名年齡 ≥ 40 歲的美國人偶發(fā)性開角型青光眼的患病情況,發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓和高脂血癥患者的開角型青光眼發(fā)生風(fēng)險增高。

老年性黃斑變性(AMD)

年齡>40 歲的歐洲白人和亞洲人中,早期和晚期 AMD 的發(fā)病率分別是 6.8% 和 1.5%,早期 AMD 進(jìn)展為晚期 AMD 的年度進(jìn)展率是 ~5%。AMD 的危險因素包括糖尿病、眼部疾病史和心血管疾病等。

一項薈萃分析的結(jié)果顯示,糖尿病是 AMD 的危險因素,尤其是晚期新生血管性 AMD,但糖尿病不是地圖樣萎縮 AMD 的危險因素。

白內(nèi)障

最近的一項薈萃分析報道,2 型糖尿病患者發(fā)生皮質(zhì)性白內(nèi)障和后囊下白內(nèi)障的風(fēng)險更大,但與核硬化性白內(nèi)障沒有關(guān)聯(lián)。糖尿病病程較長和血糖控制不佳會使該風(fēng)險進(jìn)一步增加。

『雪花狀』顆粒沉積最常見于年輕的 1 型糖尿病患者。

屈光

在一項丹麥人群研究中,Jacobsen 等人發(fā)現(xiàn)糖尿病患者和 HbA1c濃度>73 mmol/mol(8.8%)的患者發(fā)生近視的風(fēng)險增加 60%,盡管這種關(guān)聯(lián)不是線性關(guān)系。糖尿病患者更容易發(fā)生年齡相關(guān)性晶狀體改變,這有可能會引起近視。與 2 型糖尿病患者比較,這些病理學(xué)變化在 1 型糖尿病患者中更加常見,是導(dǎo)致 1 型糖尿病患者近視發(fā)生率高的重要原因。

但是近視有可能對糖尿病視網(wǎng)膜病變產(chǎn)生保護(hù)作用,可能的機(jī)制是視網(wǎng)膜形變、眼軸拉長、眼血流量改變、代謝需求下降和炎癥性細(xì)胞因子減少。最近的一項薈萃分析結(jié)果顯示,眼軸拉伸會導(dǎo)致威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生風(fēng)險降低。

對比敏感度

對比敏感度是指人體區(qū)分光強(qiáng)度的相對差異的能力,它是對空間視覺的綜合評價,與健康機(jī)能相關(guān)。對比敏感度的改變是一種早期的可逆性改變,可發(fā)生于無糖尿病視網(wǎng)膜病變的個體,會隨著時間進(jìn)展,并隨著血糖控制的改善而改善。

漫射光

漫射光(反映眩光敏感度)是一種會產(chǎn)生炫光效應(yīng)的物理變量。糖尿病血糖控制合理的患者 [HbA1c62 mmol/mol (7.8%)] 與非糖尿病個體相比 [HbA1c31 mmol/mol (5.0%)],漫射光也會增加。

漫射光是由介質(zhì)混濁引起,因此它是血糖水平變化的良好指標(biāo)。將來可以開展一項大型研究,探討漫射光變化與血糖波動的關(guān)聯(lián)。

調(diào)節(jié)幅度

糖尿病患者與非糖尿病患者相比,調(diào)節(jié)幅度降低。1 型糖尿病學(xué)齡患兒與非糖尿病兒童相比,調(diào)節(jié)幅度下降~1.9 D。一項之前的研究發(fā)現(xiàn),1 型糖尿病患者與相近年齡的非糖尿病個體相比,調(diào)節(jié)幅度發(fā)生下降;而且糖尿病患者發(fā)生遠(yuǎn)視的年齡更早 3 -5 年。

彩色視覺和視野

一項耗時 5 年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),無糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者視野減小,且彩色視覺存在缺陷。

顱神經(jīng)疾病

糖尿病會引起第三、第四或第六對顱神經(jīng)發(fā)生麻痹,尤其是有 2 型糖尿病和血糖控制不佳的老年人。另外一項病例報道顯示一名 1 型糖尿病患者也發(fā)生這樣的情形。

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病

糖尿病和非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病之間的關(guān)聯(lián)是有爭議的,最近一項納入 12 項病例對照研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)兩者之間存在關(guān)聯(lián)。

內(nèi)分泌??漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)了解,除了糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫以外,還有很多可能引起視覺障礙和視力喪失的原因,例如青光眼、老年性黃斑變性和白內(nèi)障。屈光、對比敏感度、漫射光和調(diào)節(jié)幅度的變化等都會導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生視覺障礙。

當(dāng)糖尿病患者主訴「視力下降」時,需要考慮到這些原因。盡管大多數(shù)原因不會引起失明,但它們對職業(yè)選擇、運(yùn)動、駕駛和其它常見的日常活動的影響很大,因此會影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。

另外,非糖尿病患者的遠(yuǎn)視力或近視力突然改變可能提示患有糖尿病,糖尿病患者出現(xiàn)遠(yuǎn)視的年齡也較正常人群更早,對此類現(xiàn)象眼科??漆t(yī)師也應(yīng)有所警惕。

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