糖尿病患者的血糖異常不僅表現(xiàn)為總體血糖水平的升高，同時(shí)還伴有血糖波動(dòng)幅度的增大。血糖波動(dòng)是評(píng)價(jià)血糖控制的重要指標(biāo)之一，糖尿病患者理想的血糖控制不僅要HbA1c達(dá)標(biāo)，還應(yīng)盡可能減少血糖波動(dòng)幅度。

　　何為血糖波動(dòng)？

　　血糖波動(dòng)是指血糖水平在其高峰和低估之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，既包括短期血糖波動(dòng)（日間血糖波動(dòng)和日內(nèi)血糖波動(dòng)），還包括長期血糖波動(dòng)（HbA1c變異性）。

　　血糖波動(dòng)影響因素有哪些？

　　胰島素抵抗是影響糖尿病患者血糖波動(dòng)的主要因素；年齡、病程等可增加患者發(fā)生蛋白尿的危險(xiǎn)，是血糖波動(dòng)的潛在危險(xiǎn)因素；攝入高升糖指數(shù)食物以及食物攝入量過多均可引起餐后血糖迅速升高，導(dǎo)致血糖波動(dòng)增加；降糖藥帶來的低血糖也是血糖波動(dòng)增加誘因之一；其他包括飲食和運(yùn)動(dòng)不規(guī)律、治療依從性差、情緒激動(dòng)、睡眠障礙、酗酒、感染、胰島素注射不規(guī)范等因素也可增加血糖波動(dòng)。

　　血糖波動(dòng)有哪些危害？

　　多項(xiàng)基礎(chǔ)研究及臨床研究結(jié)果均支持血糖波動(dòng)是糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2007年，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的《餐后血糖管理指南》明確指出血糖波動(dòng)對(duì)于糖尿病慢性并發(fā)癥的影響，在過度血糖波動(dòng)甚至?xí)a(chǎn)生比持續(xù)高血糖更為嚴(yán)重的危害。研究顯示，血糖波動(dòng)是糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果一致提示餐后高血糖與心血管疾病的危險(xiǎn)性獨(dú)立相關(guān)。

　　血糖波動(dòng)控制途徑有哪些？

　　目前動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）及自我血糖監(jiān)測（SMBG）均可作為評(píng)估血糖波動(dòng)的簡便方法，幫助患者更好實(shí)現(xiàn)血糖水平的穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。對(duì)于使用胰島素治療的患者，每日至少3次應(yīng)用SMBG可以更好地降低總體高血糖水平并避免低血糖事件的發(fā)生，從而有效減少血糖波動(dòng)。此外，對(duì)于使用胰島素的患者也要特別注意胰島素使用的種類和制劑的合理選擇。

　　血糖波動(dòng)高危人群有哪些？

　　餐后高血糖、胰島功能差、使用胰島素/胰島類似物或胰島素促泌劑、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、長病程、高齡的糖尿病患者一般血糖波動(dòng)大，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。尤其是使用胰島素/胰島素類似物或磺脲類藥物的患者，因?yàn)檫@兩類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，故易造成低血糖。

　　特殊人群血糖波動(dòng)注意事項(xiàng)有哪些？

　?。?）兒童及青少年糖尿病患者：推薦理想的HbA1c控制在7%以下，強(qiáng)調(diào)糖尿病血糖控制應(yīng)權(quán)衡利弊，實(shí)行個(gè)體化，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或尚無低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的患兒可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。

　?。?）老年糖尿病患者：老年糖尿病患者病情復(fù)雜，病程較長，對(duì)低血糖的感知和耐受性差，慢性并發(fā)癥常見，尤其是心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙等，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重危險(xiǎn)因素的管理。

　　國內(nèi)外指南均建議在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化的原則，根據(jù)患者病情等綜合情況，設(shè)定更具針對(duì)性和實(shí)用性的血糖控制分層管理目標(biāo)。

　?。?）妊娠期的糖尿病患者：糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)在餐前及餐后2h分別為≤5.3mmol/L、6.7mmol/L，特殊情況下可測定餐后1h血糖，其控制目標(biāo)是≤7.8mmol/L；但夜間血糖不低于3.3mmol/L。

　?。?）糖尿病合并慢性腎臟病患者：糖尿病合并慢性腎臟病，尤其是估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45mL?min-1?(1.73m2)-1的患者，其血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，盡量避免低血糖的發(fā)生。

　?。?）糖尿病合并心血管疾病患者：在合并心血管疾病的糖尿病患者中，一旦發(fā)生嚴(yán)重低血糖，可能誘發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、卒中、猝死等嚴(yán)重事件，對(duì)于這類人群，應(yīng)盡量在避免低血糖的情況下使血糖控制達(dá)標(biāo)。因此，本共識(shí)建議，對(duì)于老年、病程長、合并心血管疾病的糖尿病患者，為了避免低血糖帶來的風(fēng)險(xiǎn)，HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)寬松（<7.5%～8.0%）。

　　血糖波動(dòng)的臨床管理策略有哪些？

　　降低餐后血糖（PPG）PPG升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動(dòng)，但餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的主要原因。2型糖尿病患者日內(nèi)血糖波動(dòng)高于非糖尿病人群，主要原因在于餐后高血糖。因此，降低PPG是控制血糖的關(guān)鍵。方法包括生活方式干預(yù)（注意飲食及運(yùn)動(dòng)）及降糖藥物應(yīng)用等。以降低PPG為主的口服降糖藥包括α-糖苷酶抑制劑、短效磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑；以降低PPG為主的注射制劑包括短效胰島素及速效胰島素類似物、短效胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑以及同時(shí)控制空腹和餐后血糖的預(yù)混人胰島素及其類似物。

　　減少低血糖低血糖對(duì)糖尿病患者的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖。低血糖的發(fā)生是糖尿病治療方面最普遍的一個(gè)安全性問題，且夜間和重度低血糖更有生命危險(xiǎn)。對(duì)于應(yīng)用胰島素治療的患者，胰島素使用時(shí)間或劑量不當(dāng)、與就餐時(shí)間或就餐量不匹配、運(yùn)動(dòng)量增加及酒精攝入等都可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

　　提高血糖穩(wěn)定性胰島素本身的穩(wěn)定性對(duì)血糖波動(dòng)的影響至關(guān)重要。預(yù)混胰島素類似物具有更好的降糖穩(wěn)定性，可有效減少血糖波動(dòng)。多項(xiàng)研究顯示，胰島素類似物較人胰島素的變異性更小。