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糖尿病足指南:PAD 和 DFU 幾點建議

2017-11-09 來源:內(nèi)分泌時間  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:為了改善糖尿病足病患者護理,并提供多學科的治療方法。2016年美國血管外科協(xié)會(SVS)聯(lián)合美國足病醫(yī)學協(xié)會和血管醫(yī)學協(xié)會發(fā)布糖尿病足治療指南。文章于2016年2月發(fā)表在JournalofVascularSurgery雜志。

   為了改善糖尿病足病患者護理,并提供多學科的治療方法。2016年美國血管外科協(xié)會(SVS)聯(lián)合美國足病醫(yī)學協(xié)會和血管醫(yī)學協(xié)會發(fā)布糖尿病足治療指南。文章于2016年2月發(fā)表在JournalofVascularSurgery雜志。

 
  本文對「外周動脈疾?。≒AD)和糖尿病足(DFU)」部分的內(nèi)容進行總結(jié)。
 
  建議1.1:年齡≥50歲的糖尿病患者,建議其行踝臂指數(shù)(ABI)測量。
 
  建議1.2:有DFU病史、異常血管檢查結(jié)果史、外周血管疾病介入治療史、動脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄈ绻跔顒用}、腦、腎)的糖尿病患者,建議每年對下肢和足部血管進行一次檢查,包括ABI和足趾壓。
 
  建議2:DFU患者采用ABI、踝和足動脈多普勒波形檢測、足趾收縮壓或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)等每年評估一次足部血流灌注情況。
 
  糖尿病足是一種常見的、高代價的、復雜的糖尿病并發(fā)癥,約四分之一的糖尿病患者會出現(xiàn)足部潰瘍。該病對患者的生活質(zhì)量影響極大,同時會增加患者的死亡率及截肢風險,多達85%的截肢患者患DFU。
 
  DFU的發(fā)生涉及多種因素,通常分為神經(jīng)性、缺血性、神經(jīng)缺血性。有數(shù)據(jù)明確表明,在過去的20年里,DFU的病理生理機制已發(fā)生改變,缺血性和神經(jīng)缺血性潰瘍的比例增高。
 
  目前估計,至少65%的DFU患者存在缺血情況,幾乎是1990年數(shù)據(jù)的一倍。這一病理生理機制的改變對患者的護理和預后均有重要影響,因為缺血性潰瘍復發(fā)率高,截肢風險翻倍,與神經(jīng)性潰瘍相比,患者預后不好,生活自理能力和獨立行走能力均較差。
 
  糖尿病和外周動脈疾?。≒AD)之間的關(guān)系非常復雜。糖尿病是PAD的一個主要危險因素,根據(jù)定義,糖尿病總體人群中,PAD的發(fā)病率在10%到40%之間。糖尿病合并PAD非常兇險,比多惡性腫瘤的5年死亡率還要高,接近于50%,進一步,糖尿病合并PAD的截肢患者2年內(nèi)死亡率即達50%。
 
  顯而易見,全面診治合并糖尿病的PAD患者至關(guān)重要。此外,在DFU患者中,應注意對PAD進行診斷和分級,如果因PAD導致患者潰瘍延遲愈合甚至不愈合,應采用介入或者開放手術(shù)方式進行治療。DFU合并PAD,診斷標準為踝臂指數(shù)(ABI)<0.8,亦會增加患者的截肢風險,且缺血越嚴重,截肢風險越高。
 
  在過去的20年,糖尿病患者中PAD的發(fā)病率顯著增高。此外,相較于單純神經(jīng)性創(chuàng)傷,缺血性與神經(jīng)缺血性的比例明顯增加。
 
  美國糖尿病協(xié)會建議50歲以上的糖尿病患者均應行踝臂指數(shù)(ABI)檢查。糖尿病足患者應通過踝臂指數(shù)(ABI)評估足底血流灌注情況,以及足趾壓或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)。踝臂指數(shù)(ABI)<0.8會增加糖尿病足患者的截肢風險。血流灌注減少會增加截肢風險,尤其當ABI<0.4、足趾收縮壓<30mmHg。
 
  缺血的臨界值需要確定,以便對減壓和清創(chuàng)治療無效的糖尿病足患者進行及時的干預。
 
  美國血管外科協(xié)會(SVS)通過系統(tǒng)回顧指出,通過一些檢查可反映糖尿病足潰瘍的預后情況,但絕大部分的證據(jù)僅指向TcPO2和ABI。兩項檢查均能評估潰瘍愈合和截肢的風險,但TcPO2較ABI更能反映預后情況。
 
  由于動脈硬化,很大一部分糖尿病患者的ABI測量值偏高,此時,這類病人應行足趾動脈多普勒波形檢測、足趾收縮壓,這類替代血流灌注評估方法或許更適用于糖尿病足患者。缺血頻譜,包括脈沖量記錄、皮膚灌注壓、定量吲哚菁綠血管造影等檢測有助于量化缺血的范圍。
 
  建議3:合并PAD的DFU患者,建議通過外科搭橋或外周血管介入進行血運重建。
 
  建議3(技術(shù)和實施意見)
 
  1.可根據(jù)美國血管外科學會(SVS)創(chuàng)傷、缺血、足部感染(WIfI)的分級系統(tǒng),預測患者是否需要血運重建以及獲益情況。
 
  2.需結(jié)合臨床判斷、對血流灌注的客觀評估,以及傷口和感染的程度,選擇適合血運重建的患者。
 
  3.對于肢體功能尚可,合并長段閉塞性病變且自體血管良好的患者,旁路術(shù)可能更好。
 
  4.對于伴有組織壞死的糖尿病患者,人工血管旁路術(shù)的效果較靜脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)差。
 
  5.是否選擇介入治療,取決于缺血的程度、動脈疾病的程度、傷口的范圍、有無感染以及當前技術(shù)。
 
  合并PAD的DFU患者首選外周血管介入還是外科搭橋治療尚存在一些爭議。最近一項基于證據(jù)的回顧性研究并沒有得出二者孰優(yōu)孰劣。目前總趨勢傾向于首選外周血管介入治療(EVT),但尚缺乏這方面的臨床隨機對照試驗結(jié)果的支持。
 
  DFU患者截肢的風險與其感染的嚴重程度呈正相關(guān),而且,在糖尿病和PAD患者中,感染更難以控制。實際上,Eurodiale研究發(fā)現(xiàn),PAD合并感染導致糖尿病足潰瘍不能愈合的風險增高了三倍。
 
  因此,治療這類患者的關(guān)鍵在于合適的時機采用合適的抗生素嚴格控制感染,徹底進行清創(chuàng),一旦感染控制迅速進行血管重建。此外,潰瘍感染引流后,如果足部潰瘍對標準的傷口護理沒有反應,應及時進行血管重建。
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