楊慧霞北大婦產(chǎn)兒童醫(yī)院

　　近年來(lái)，我國(guó)在妊娠合并糖尿病臨床診治和研究方面的確取得了極大進(jìn)展，尤其，2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，相繼我國(guó)衛(wèi)生部妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）診斷標(biāo)準(zhǔn)的頒布，對(duì)我國(guó)臨床上GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一起到巨大推動(dòng)作用，同時(shí)，引起廣大臨床工作者對(duì)妊娠合并糖尿病的興趣和重視。

　　1.妊娠期糖尿病管理的重要性

　　目前我國(guó)GDM的患病率持續(xù)升高，另一方面，糖尿病的患病率也在不斷升高，尤其，未被診斷出來(lái)的糖尿病其對(duì)母兒不良影響明顯高于GDM，如何早診斷并進(jìn)行及時(shí)血糖管理更是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。如果不能對(duì)妊娠期間的高血糖進(jìn)行及時(shí)控制，將會(huì)增加母、兒的近期并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、子癇前期；遠(yuǎn)期不良結(jié)局如后代肥胖、代謝綜合征等風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加；并且，曾患妊娠期糖尿病女性將來(lái)發(fā)展成為2型糖尿病機(jī)會(huì)明顯增加。目前已有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，對(duì)妊娠期糖尿病的治療能夠顯著減少母、兒的近期并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)妊娠期高血糖的管理對(duì)母嬰的健康至關(guān)重要。然而在我國(guó)臨床實(shí)際工作中，對(duì)妊娠期糖尿病的管理仍存在諸多困惑如：如何為糖尿病孕婦制定合理個(gè)體化飲食以及運(yùn)動(dòng)方案？適宜的孕期血糖控制目標(biāo)以及對(duì)哪一點(diǎn)的血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)及治療能更好獲益；如何避免孕期低血糖的發(fā)生等。

　　2.妊娠期高血糖的診斷

　　衛(wèi)生部全國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)在2011年公布的GDM診斷規(guī)范中強(qiáng)調(diào)，妊娠期首次檢查應(yīng)進(jìn)行空腹血糖檢測(cè)，將孕前漏診的糖尿病患者及時(shí)診斷出來(lái)，由于我國(guó)尚未將HbA1c≥6.5%作為2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以，不建議孕期借助HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在妊娠24～28周以及28周以后直接進(jìn)行75gOGTT?；谖覈?guó)地域廣的特點(diǎn)，各地GDM的發(fā)病率存在著一定差異，對(duì)于資源落后的地區(qū)沒(méi)有條件對(duì)所有孕婦在24～28周都進(jìn)行75gOGTT，可以考慮24周以后先進(jìn)行空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）檢查，如果FPG＞5.1mmol/L，直接診斷GDM，F(xiàn)PG＜4.4mmol/L，可暫不進(jìn)行75gOGTT，僅需要對(duì)妊娠24周后FPG在4.4～5.1mmol/L者進(jìn)行75gOGTT。

　　3.不斷提高GDM的規(guī)范化管理水平

　　孕婦一旦被診斷為GDM應(yīng)立即接受醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。由于我國(guó)GDM發(fā)病率明顯上升，同時(shí)，缺乏圍產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員，針對(duì)此現(xiàn)狀，北京大學(xué)第一醫(yī)院于2011年在國(guó)內(nèi)率先成立GDM一日門(mén)診，并將此管理模式進(jìn)行推廣。通過(guò)對(duì)新診斷GDM患者集中一天進(jìn)行糖尿病教育、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及自我血糖監(jiān)測(cè)等，使得GDM孕婦盡早得到血糖控制并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)和合理飲食及運(yùn)動(dòng)管理。另外，在世界糖尿病基金（WDF）支持下，妊娠期糖尿病規(guī)范化診治項(xiàng)目組自2011年至今，已經(jīng)在全國(guó)近二十個(gè)城市進(jìn)行了妊娠合并糖尿病規(guī)范化診斷治療培訓(xùn)，提高廣大醫(yī)護(hù)工作者對(duì)妊娠期糖尿病的臨床診斷和管理能力。

　　3.1妊娠期高血糖的控制目標(biāo)為：餐前血糖≤5.3mmol/L（95mg/dL）；餐后1小時(shí)血糖≤7.8mmol/L（140mg/dL）；餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L（120mg/dL）；對(duì)于孕前已患有1型或2型糖尿病的病人：餐前、睡前和夜間的血糖控制目標(biāo)為3.3-5.4mmol/L(60-99mg/dL)；餐后血糖峰值控制在5.4-7.1mmol/L（100-129mg/dL）；HbA1c＜6.0%；并且要盡量避免低血糖的發(fā)生。Parretti等曾對(duì)正常孕婦妊娠28－38周的血糖變化進(jìn)行了研究，結(jié)果表明正常孕婦的血糖在28周至38周餐后血糖峰值均低于6.0mmol/L。由此可見(jiàn)，目前推薦的妊娠期高血糖的控制目標(biāo)合理并不存在制定界值過(guò)低的情況。孕期HbA1c的監(jiān)測(cè)主要用于孕前糖尿病孕婦，對(duì)于評(píng)價(jià)GDM孕婦血糖控制意義較小，臨床上不建議常規(guī)應(yīng)用。

　　3.2GDM孕婦妊娠期血糖監(jiān)測(cè)：正常妊娠時(shí)的血糖代謝與非妊娠相比表現(xiàn)為清晨空腹及餐前血糖偏低、餐后血糖偏高。其原因：一方面胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)需要以及妊娠腎臟血流量增加、腎糖閾下降、尿糖增多，并且胰島素在空腹時(shí)清除糖能力增加，導(dǎo)致正常妊娠空腹血糖較非妊娠偏低；另一方面，妊娠期間存在著許多胰島素拮抗因素，而且受孕酮分泌的影響，胃腸道平滑肌細(xì)胞松弛、張力減弱，胃排空及食物腸道停留時(shí)間延長(zhǎng)，雖然由于胰島素分泌代償性增加而維持血糖在正常范圍，但仍然表現(xiàn)為進(jìn)食后血糖峰值偏高且延遲恢復(fù)。GDM孕婦與正常妊娠相比，餐后高血糖表現(xiàn)的更為明顯。因此，對(duì)GDM患者的餐后血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于對(duì)妊娠期高血糖進(jìn)行有效管理，改善血糖控制，減少妊娠不良結(jié)局。

　　3.3妊娠期高血糖控制的藥物應(yīng)用：盡管已有一些國(guó)外研究證實(shí)，格列苯脲和二甲雙胍控制GDM患者血糖有效、安全。然而，格列苯脲的應(yīng)用易引發(fā)低血糖，二甲雙胍可以通過(guò)胎盤(pán)，并且，尚缺乏對(duì)兩種藥物用于GDM患者治療后其對(duì)胎兒遠(yuǎn)期影響安全性追蹤觀察結(jié)果。迄今為止，我國(guó)尚未批準(zhǔn)任何口服降糖藥物用于治療妊娠期高血糖，所以，國(guó)內(nèi)缺乏妊娠期應(yīng)用口服降糖藥物的經(jīng)驗(yàn)。胰島素仍是當(dāng)前控制妊娠期高血糖的首選藥物。糖尿病患者應(yīng)在計(jì)劃妊娠前即停止使用口服降糖藥物，開(kāi)始胰島素治療，盡量將其血糖控制到孕前血糖控制目標(biāo)再懷孕；對(duì)于GDM患者，在確診GDM之后，可先行飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法，若血糖水平不達(dá)標(biāo)，則可結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素治療。妊娠期間的胰島素治療原則與非孕期糖尿病一致，均為模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌。同時(shí)，由于GDM患者較正常孕婦相比，餐后血糖增幅更大。因此，GDM患者需要更好的控制餐后血糖、并能減少低血糖發(fā)生的胰島素。目前廣泛應(yīng)用的短效人胰島素因其起效慢、作用時(shí)間長(zhǎng)、與正常人進(jìn)餐后的胰島素分泌模式不完全相符的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)在臨床應(yīng)用中具有局限性。而速效胰島素類(lèi)似物門(mén)冬胰島素與短效人胰島素相比，能夠更快起效、峰值更高、作用持續(xù)時(shí)間更短，因此，可以更好地控制餐后血糖、減少低血糖。

　　3.4加強(qiáng)GDM患者產(chǎn)后隨訪：ADA2011年版和2012年版指南對(duì)GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的篩查進(jìn)行了細(xì)化：包括對(duì)產(chǎn)后6~12的GDM患者進(jìn)行75gOGTT，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用非孕期診斷界值；對(duì)于有GDM病史的患者，如發(fā)現(xiàn)其已處于糖尿病前期，應(yīng)以生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療來(lái)預(yù)防發(fā)展成為糖尿病。