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RAS阻斷劑在糖尿病人群高血壓治療中的作用

摘要:FACET研究、LIFE研究、ALLHAT等研究均提示,與其他降壓藥物相比,RAS阻斷劑是合并腎臟疾病患者的更佳選擇。

  一項最新系統(tǒng)回顧及薈萃分析顯示,在不伴有腎臟疾病的高血壓患者中,糖尿病并非是應(yīng)用腎素-血管緊張素(RAS)系統(tǒng)阻斷劑的強制性適應(yīng)證。

  研究者美國紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院的SripalBangalore及其同事對20項有關(guān)RAS阻滯劑與其他降壓藥對比分析的隨機對照試驗中共計25414例患者、中位隨訪3.8年間共計95910例患者年隨訪的數(shù)據(jù)顯示,總的來說,在基線大多無腎臟疾病的、伴有糖尿病的高血壓患者中,與其他降壓藥相比,RAS阻斷劑(ACEI類藥物及血管緊張素受體阻斷劑)在降低死亡、心血管死亡、心肌梗死、心絞痛、卒中、心力衰竭、血運重建及終末期腎臟疾病風(fēng)險方面并無明顯差異,且其主要不良終點事件發(fā)生風(fēng)險及因不良反應(yīng)停藥率亦無差異。對各種具體降壓藥物的分析發(fā)現(xiàn),僅與鈣通道阻滯劑相比,RAS阻斷街可降低心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(RR=0.78)。

  綜上可見,糖尿病作為高血壓患者應(yīng)用RAS阻斷劑的適應(yīng)證并無令人信服的證據(jù)。雖然一般情況下,RAS阻斷劑的耐受性較好,但確實有些患者可能對特定藥物無法耐受。此外,在某些國家可能有些藥物會更便宜,這些都會影響實際臨床實踐中合并糖尿病的高血壓患者的用藥選擇?;诩韧嘘P(guān)RAS阻斷劑與安慰劑的對比研究結(jié)果,對合并腎臟疾病的高血壓患者而言,不論其是否合并糖尿病,RAS阻斷劑均應(yīng)作為首選降壓藥物。

  加拿大埃德蒙頓大學(xué)的SumitRMajumdar評論認為,該研究對臨床實踐中忙于治療合并糖尿病的高血壓患者的醫(yī)生而言可能并無太大意義。臨床實踐中很多上述患者具有應(yīng)用RAS阻斷劑的其他強適應(yīng)證,且大多數(shù)合并糖尿病的高血壓患者需至少應(yīng)用兩種或三種降壓藥物才能實現(xiàn)良好的血壓控制。

  現(xiàn)有指南對RAS阻斷劑在合并糖尿病的高血壓患者中的應(yīng)用推薦意見也并不一致。美國ADA、美國高血壓學(xué)會/國際高血壓學(xué)會、美國腎臟病基金會制定的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議均建議將RAS阻斷劑作為所有糖尿病患者的一線降壓藥物;而歐洲心臟病學(xué)會/歐洲高血壓學(xué)會指南及JNC8指南則認為所有類型的降壓藥物都可在糖尿病患者中應(yīng)用,僅推薦伴有蛋白尿及微量白蛋白尿的糖尿病患者首選RAS阻斷劑。

  ADA首席科學(xué)及醫(yī)學(xué)執(zhí)行官RobertERatner評論指出,ADA不會改變其對糖尿病患者降壓治療的推薦。這是因為:①與薈萃分析顯示,ADA更尊崇和喜歡根據(jù)原始研究及數(shù)據(jù)作判斷;②該薈萃分析所選擇的終點無法體現(xiàn)對糖尿病患者影響最大的終點事件如腎功能不全進展;③其他降壓藥都存在一定的缺點,如利尿劑可增加血糖水平、導(dǎo)致低鉀血癥。Ratner強調(diào),他認為,對有腎臟疾病證據(jù)的、合并糖尿病的高血壓患者而言,若其能夠耐受RAS阻斷劑,則沒有理由不應(yīng)用這類藥物。FACET研究、LIFE研究、ALLHAT等研究均提示,與其他降壓藥物相比,RAS阻斷劑是合并腎臟疾病患者的更佳選擇。但是,目前,有關(guān)RAS阻斷劑的腎臟保護作用能否超越其降壓能力尚存爭論。

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