一旦患者得知患有癌癥，很難說服他們等待并觀察一段時間。——LauraJEsserman

沒有哪個醫(yī)學(xué)診斷能像"癌癥"一樣讓我們?nèi)绱丝謶?，因此，始終存在一個強烈的爭議，那就是倫理學(xué)要求嚴(yán)格定義"癌癥"這個詞，以避免不必要的侵入性檢查和治療，以免對患者在身體、心理和財產(chǎn)上造成不必要的損失。

臨床上將癌癥形容為這樣一種疾?。喝粑唇?jīng)治療，它將會持續(xù)增長，浸潤其他器官，最終導(dǎo)致患者死亡。如今我們普遍認(rèn)為癌癥存在異質(zhì)性，它們轉(zhuǎn)移的潛力各不相同，從極低（20年進展率<5%）到極高（1~2年進展率>75%）都存在，許多甲狀腺癌、前列腺癌和乳腺癌都是極低風(fēng)險的癌癥。

極低風(fēng)險

如今，"乳腺癌"這個診斷包含著不同的類型，存在早期復(fù)發(fā)風(fēng)險的腫瘤需要化療和生物治療，存在晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險的腫瘤需要激素治療，而極低風(fēng)險腫瘤即使未接受系統(tǒng)性治療，10年生存率也可達(dá)100%。顯然，這種很少轉(zhuǎn)移的類型與臨床上定義的癌癥是不同的。

診斷需要微觀解釋，近幾十年已經(jīng)得以實現(xiàn)。過去想可靠地辨別出低風(fēng)險癌癥是不可能的，如今基因組檢測可提示癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險和時間，但我們還無法利用它去改變癌癥的定義，分子分型和其他極低風(fēng)險癌癥標(biāo)志正在研究探索之中。

篩查計劃使得極低風(fēng)險癌癥的發(fā)生率升高。極低風(fēng)險前列腺癌（Gleason評分3+3，10年無轉(zhuǎn)移生存率為98%）相當(dāng)普遍，以至于前列腺特異性抗原篩查已"失寵"。在篩查出的乳腺癌中，35%歸為極低風(fēng)險一類，25%為乳腺原位導(dǎo)管癌（DCIS），1985年無篩查計劃時，僅3%為DCIS。但DCIS很少是惡性的，在美國，盡管這十年來，每年都能手術(shù)治療60000~70000名患有DCIS的女性，但侵襲性乳腺癌的發(fā)生率依然在上升。

隨著時間的流逝，乳腺癌發(fā)展為雙側(cè)的風(fēng)險與單側(cè)相同，說明DCIS不應(yīng)只被看作需要手術(shù)切除的病灶，而是一種危險因素。低級和中級DCIS應(yīng)該被重新分型為"上皮來源的惰性病變"（IDLE），不再屬于癌癥。

重新定義極低風(fēng)險癌癥在倫理上是必要的，這不僅使患者免受癌癥診斷時身體和心理上不必要的創(chuàng)傷，也可避免隨之而來的對于復(fù)發(fā)和治療不良反應(yīng)的恐懼，逐漸降低治療級別是合適的，但對于低風(fēng)險乳腺癌來說極其困難（如對激素受體陽性、淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)后女性進行乳房腫瘤切除術(shù)后放療，或?qū)Φ图墑eDCIS進行觀察性治療）。對Gleason評分為6分的前列腺癌亦是如此（如主動監(jiān)測）。這是因為一旦患者得知患有癌癥，很難說服他們等待并觀察一段時間。

主動監(jiān)測

大多數(shù)患有低風(fēng)險DCIS的女性，在無任何干預(yù)的情況下生存期都很長，卻匆忙地進行了手術(shù)，余生都活在焦慮之中。其實我們更推薦主動監(jiān)測，對于患有侵襲性乳腺癌的激素受體陽性的絕經(jīng)后婦女來說，乳房腫瘤切除術(shù)或全乳切除術(shù)后放療仍是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，盡管3個隨機對照試驗（第一個在2005年進行）發(fā)現(xiàn)，單乳房腫瘤切除術(shù)或內(nèi)分泌治療就已足夠。

最終，我們沒能消除這種可能致命的疾病，這阻礙了我們找到更有效、更合適的治療方案和篩查方法來使患者受益。個體化治療上取得的進步都得益于分子醫(yī)學(xué)和人工智能幫助我們發(fā)現(xiàn)癌癥高風(fēng)險人群，也得益于我們注重篩查和干預(yù)，以使患者受益最大化，受害最小化。

改變命名方法將會改變科研工作者的研究內(nèi)容和臨床工作者的報告內(nèi)容，也能讓我們更注重直接影響女性健康的疾病，減少乳腺癌的死亡人數(shù)。單在美國，每年乳腺癌患者的死亡人數(shù)超過40000。

與死亡高風(fēng)險癌癥人群相比，對無死亡風(fēng)險的癌癥人群過度治療并沒有延長他們的生存期，對癌癥的重新定義和命名是我們?yōu)樘岣甙┌Y患者生存率、改善癌癥患者生活質(zhì)量而采取的最重要的措施。

不應(yīng)該

實際上，定義任何低風(fēng)險腫瘤的自然進程都是不可能的。——MuraliVarma

想撕掉低風(fēng)險腫瘤的"癌癥"標(biāo)簽，我們需要足夠了解腫瘤的自然發(fā)展進程，以保證患者能得到充分的治療。但活檢只能為我們提供腫瘤樣本很少的一部分信息，為了確保腫瘤未取樣的部分也為低風(fēng)險，我們必須將其完全切除。

實際上，定義任何低風(fēng)險腫瘤的自然進程都是不可能的，因為，為了得到最佳診斷，我們將腫瘤切除，卻改變了它的自然進程，便無從知曉如果未接受治療，腫瘤會如何發(fā)展。這種不確定性會使我們低估過度診斷的頻率，因為一些"治愈的癌癥"即使未接受治療，也不會發(fā)展。

有人建議Gleason評分為3+3=6分的前列腺癌不再歸為癌癥，因為患者接受根治性前列腺切除術(shù)后均未發(fā)生轉(zhuǎn)移，但只有進行根治性前列腺切除術(shù)后，才能得到Gleason評分為6的診斷，因為超過30%的患者雖然活檢診斷Gleason評分為6，但是前列腺中未被取樣的腫瘤危險級別更高。

對于根治性前列腺切除術(shù)后患有并發(fā)癥的患者來說，告知他們腫瘤的Gleason評分為6，所以他們得的不是癌癥，這其實是毫無幫助的。在我們還未采納新的術(shù)語之前，重新定義癌癥會影響已接受根治性治療的患者，因為他們知道了自己并未得癌癥，卻接受了許多不必要的治療，新的術(shù)語也會導(dǎo)致困惑和焦慮。

有人推薦將一些低風(fēng)險甲狀腺癌歸類為"不確定惡性潛能"的腫瘤，但這樣一個術(shù)語會被錯誤地解讀為病理學(xué)家無法明確腫瘤是良性還是惡性。撕掉癌癥的標(biāo)簽也會影響患者得到的支持治療的水平，雖然這在低風(fēng)險腫瘤中并不重要。即使摘掉癌癥的帽子，也無法避免患者嚴(yán)重的心理打擊和財產(chǎn)損失，因為他們依然需要長期隨訪和主動監(jiān)測。