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肺癌新療法如何應(yīng)用?美國專家這樣說

2018-04-08 來源:肺癌康復(fù)圈  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:如果不幸的患了非小細(xì)胞肺癌的話,最好的治療是手術(shù)。

 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代,肺癌新興療法形勢一片大好,但怎樣落地實(shí)踐才是最佳?美國知名專家這樣說!

 
ASCO肺癌指南第一作者、來自美國麻省總醫(yī)院Christopher (Jerry) G. Azzoli 醫(yī)學(xué)博士(下稱Azzoli,后文附有他的簡歷)與來自北京、洛陽、上海三地的4個(gè)分會(huì)場的約50位國內(nèi)呼吸科、胸外科、腫瘤科、放療科的醫(yī)生們遠(yuǎn)程連線,共同圍繞《2017肺癌海外最新治療進(jìn)展》主題,就聚焦精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下的肺癌最新治療手段進(jìn)行了一次全方位的學(xué)術(shù)交流。以下為Azzoli的發(fā)言實(shí)錄和現(xiàn)場問答。
 
低劑量CT篩查的普及將肺癌引起的死亡率由2.0%下降到1.7%
 
Azzoli: 癌癥在美國是第二致死的病因,肺癌是最兇險(xiǎn)的腫瘤,有30%的腫瘤導(dǎo)致的死亡是來自于肺癌。在美國隨著人均煙草消耗量的下降,肺癌導(dǎo)致的死亡率也在下降。從1990年的時(shí)候,肺癌的死亡率達(dá)到頂峰,隨后吸煙的人開始越來越少。
 
美國的國家癌癥篩查實(shí)驗(yàn)研究顯示,用CT掃描來篩查肺癌的話,可以減少肺癌導(dǎo)致的死亡率。由于CT掃描的應(yīng)用,美國腫瘤增加了13%的檢出率,大部分的腫瘤是I期。由于增加了早期肺癌的檢出率,使得由于肺癌引起的死亡率由2.0%下降到1.7%。
 
如果不幸的患了非小細(xì)胞肺癌的話,最好的治療是手術(shù)。我告訴我的患者,你們的肺就像一棵樹,有五個(gè)樹枝。I期的腫瘤就相當(dāng)于是腫瘤是在肺里,II期的腫瘤就是腫瘤已經(jīng)到了淋巴結(jié),但是可以除掉。III期就是已經(jīng)達(dá)到了樹干。醫(yī)生沒法把整個(gè)的樹全部都砍掉以去除腫瘤。手術(shù)當(dāng)然是最好的治療手段,但是對(duì)于III期是有爭議的,當(dāng)然IV期就毫無疑問。到了III期的腫瘤,美國患者就會(huì)接受放療或者是化療,手術(shù)的醫(yī)生可以做出決定,是不是聯(lián)合做放射化療和手術(shù)。

肺癌相關(guān)的各類常見突變基因和相對(duì)應(yīng)的治療藥物
 
Azzoli:根據(jù)不同的基因,它有20種不同的類型。但是作為腫瘤內(nèi)科醫(yī)生而言,他就是可以用不同的藥物來治療一個(gè)不同類型的疾病。
 
我們現(xiàn)在就通過腫瘤的基因以及腫瘤可以適用的藥物對(duì)疾病進(jìn)行分型。就是有10個(gè)基因的突變我們可以用藥物進(jìn)行治療。

免疫治療的最新進(jìn)展
 
目前肺癌治療中最前沿的就是免疫治療。在美國第一個(gè)使用的免疫治療的藥物是nivolumab。靶向藥物只是提高了一個(gè)無進(jìn)展生存期,免疫治療提高了整體的生存期。最近的研究顯示,nivolumab跟化療相比,提高了三個(gè)月。
 
相似的結(jié)果也出現(xiàn)在了非鱗癌和其他的非小細(xì)胞癌上。
 
第二個(gè)免疫藥物pembrolizumab在一些肺癌的亞型上,顯示了他的效果。這部分的患者的腫瘤的細(xì)胞上表達(dá)了更多的PD-L1蛋白。pembrolizumab只是適用在腫瘤細(xì)胞上PD-L1高表達(dá)的患者上。
 
第三個(gè)免疫治療的藥物,atezolizumab也是適用于在腫瘤細(xì)胞上有PD-L1高表達(dá)的患者。但是似乎所有的病人,不管他的生物標(biāo)記如何,都會(huì)獲得一定的收益。
 
我們可以把患者分成三組,根據(jù)他的肺癌細(xì)胞上的PD-L1的多少,包括非常低,中度,以及非常高。有很多種方法來檢測PD-L1,但是哪個(gè)是最好的辦法還存在爭論。對(duì)于pembrolizumab,我們采用的是22C3的抗體,大概有25%的患者會(huì)有高表達(dá)。
 
當(dāng)PD-L1陽性的患者在一線使用pembrolizumab的時(shí)候,他提高了總體生存率。這就顯示了如果PD-L1如果是高表達(dá)的話,他的治療效果比化療還要好,這是作為一線的使用。在pembrolizumab的研究中,70%的患者都活過了一年。
 
IV期肺癌治療領(lǐng)域的進(jìn)展如下:如果沒有化療,大部分的患者在幾個(gè)月就去世了;如果用常規(guī)的化療的方法,大部分人會(huì)活到一年;如果是使用靶向藥物治療,大部分的患者可以活到兩年,或者是稍微再多;免疫治療成功的跡象我們現(xiàn)在還在觀察,現(xiàn)在能看到的是高表達(dá)PD-L1的肺癌的患者,70%都已經(jīng)活過了一年以上。
 
免疫治療適用于術(shù)后的患者。相應(yīng)數(shù)據(jù)可能要過很多年才會(huì)獲得。
 
小結(jié)
 
總結(jié)一下,我們對(duì)于重度吸煙者我們有低劑量的CT掃描,我們期待一個(gè)重新的分期系統(tǒng)。作為IV期的肺癌,我們希望做一個(gè)更加全面的基因突變檢測,希望我們找到靶點(diǎn)能讓患者使用一些藥物。我們對(duì)于所有的肺癌患者,都會(huì)測試PD-L1的表達(dá),來看一下哪一類的患者可以先期的使用免疫治療。我們希望聯(lián)合手術(shù)以及藥物治療可以提高治愈率。
 
現(xiàn)場講解結(jié)束后,Azzoli醫(yī)生運(yùn)用多媒體演示的方式分別從肺癌的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)探討、免疫治療進(jìn)展、肺癌預(yù)后等幾個(gè)部分,與國內(nèi)醫(yī)生展開了一場多學(xué)科學(xué)術(shù)討論。
 
Q1:在精準(zhǔn)治療時(shí)代對(duì)肺癌聯(lián)合治療模式的研究中,如何看待EGFR-TKI與化療或抗血管生成治療的聯(lián)合治療?
 
Azzoli:有跡象顯示將抗血管生成藥物加入靶向治療中,可以改善生存期。目前只有一項(xiàng)研究使用Avastin聯(lián)合厄洛替尼,并增加了疾病生存期。但僅僅一項(xiàng)研究尚不足以指導(dǎo)我們將靶向治療藥物與其他藥物聯(lián)合使用。我們傾向于單用靶向藥物。
 
Q2:如何評(píng)價(jià)PD-L1抑制劑的嚴(yán)重副作用?例如藥物使用期間突然疾病進(jìn)展?
 
Azzoli:之前的講座中我沒有談到PD-L1抑制劑的副作用,但是很顯然藥物副作用是很重要的??傮w而言,免疫治療的副反應(yīng)要低于化療。而且可以通過停藥或使用潑尼松的方式來處理。由于免疫治療副作用引起的患者死亡是很罕見的。當(dāng)然,仍然存在由于肺、肝、腎臟受損引起死亡的可能性。有些報(bào)道,在免疫治療過程中腫瘤可能增長更快。這種現(xiàn)象,并不能否認(rèn)在隨機(jī)研究中所見到的免疫治療帶來的獲益。
 
Q3:如果腫瘤對(duì) EGFR TKI 類藥物出現(xiàn)耐藥性,您會(huì)建議再做一次活檢嗎?對(duì)于NSCLC的患者,一般建議做全基因組檢測嗎?ctDNA與病理組織標(biāo)本檢測的結(jié)果差異有多大?
 
Azzoli:對(duì)已經(jīng)對(duì)EGFR TKI類藥物出現(xiàn)耐藥的患者,我們會(huì)再進(jìn)行一次組織活檢。關(guān)于基因檢測,我認(rèn)為重要的是靶基因,因?yàn)檫@些基因已經(jīng)有可以治療的藥物。我通常會(huì)先去找已有可用于治療的藥物的基因改變,基因測試主要用于指導(dǎo)藥物的使用。如果患者沒有可用的藥物,進(jìn)行基因檢測就沒有意義。所以,我會(huì)只檢測已經(jīng)有藥物治療靶點(diǎn)的基因。一般我不會(huì)用血液進(jìn)行檢測,我會(huì)使用腫瘤組織進(jìn)行檢測。
 
Q4:PD-L1抑制劑聯(lián)合靶向藥物,在應(yīng)用過程中有什么需要注意的?
 
Azzoli:我們看到增加的藥物毒性,但并沒有增加藥物有效性。因此,我們對(duì)于這兩類藥物的聯(lián)用是比較擔(dān)心的。但是,目前相關(guān)研究還在進(jìn)行中。在我們這里,我們單獨(dú)使用靶向藥物,而不是和抗血管生成或免疫治療聯(lián)合使用。
 
Q5: 有研究顯示,化療后腫瘤細(xì)胞亞克隆新抗原形成導(dǎo)致新表位,導(dǎo)致免疫治療效果不佳。但目前仍然以化療為一線治療,而免疫治療為二線治療。請(qǐng)問您是如何看待這種現(xiàn)象的?在麻省總院又是如何處理?
 
Azzoli:我們的觀點(diǎn)是,免疫治療能夠幫到大約25%的患者。有時(shí)候,即使患者PD-L1表達(dá)很高,免疫治療仍然不起作用。我們其實(shí)不是很確定如何鑒別出這25%能夠從免疫治療中顯著獲益的患者。在我看來,25%的患者無論是作為一線、二線或三線接受免疫治療,都能獲益。但是這份幸運(yùn),僅存在于這25%的患者中。我們需要做的,是找到一種免疫治療的聯(lián)合方案,使這25%能夠提高到30%、40%、50%甚至更高。這樣,這組人無論一線、二線或三線使用免疫治療都能夠獲益。但是,我們的目標(biāo)是首先給患者最好的藥物。
 
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